《老年围手术期谵妄与肺部并发症评估2015年》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年围手术期谵妄与肺部并发症评估2015年（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 老年术后谵妄及肺部并发症评估管理 精医重德和谐包容 患者马 女 83岁 小学文化 高血压 糖尿病 关节炎 COPD基础 服药共10种 10天前不慎摔倒 股骨颈骨折 行髋关节置换术 术后第一天患者突然出现幻觉 夜间大吵大闹 拔液体 下床 要求回家 告诉家人这里非常危险 声称看到炸弹等 早上查房患者一切正常 常见病例 临床问题 患者夜间异常表现由什么原因引起 如何评估患者的异常 与哪些因素有关 如何处理 国外术后谵妄的发生率为10 60 ICU患者高达87 65岁以上患者POD发生率约10 70 国内老年非心脏术后谵妄发生率为7 25 26 9 MALDONADOJR Deliriuminthe
2、acutecaresetting characteristics diagnosisandtreatment J CritCareClin 2008 24 4 657 722 BruceAJ RitchieCW BlizardR etal TheincidenceofdeliriumassociatedwithorthopedicSurgery ameta anlyticreview IntPsychogeriatr 2007 19 2 197 214 一 术后谵妄 POD 谵妄发生率因年龄 手术类型 术前基础疾病而异 美国32 67 漏诊 84 95 老年谵妄未被识别 国内诊断率更低 延长患
3、者的机械通气时间 滞留时间及住院时间医疗费用增加30 死亡风险加倍 术后痴呆的风险增加10倍 增加其他相关并发症的发生 如坠床 压疮 尿路感染 呼吸困难 心肌梗死 心房颤动 MilbrandtEB DeppenS HarrisonPL etal Costsassociatedwithdeliriuminmechanicallyventilatedpatients CritCareMed 2004 32 4 955 962 WITLOXJ EURELINGSLS etal Deliriuminelderlypatientsandtheriskofpostdischargemortslity in
4、stitutionalization anddementia ameta anlysis J JAMA 2010 304 4 443 451 GreeneNH etal Measuresofexecutivefunctionanddepressionidentifypatientsatriskforpostoperativedelirium Anesthesiology 2009 110 4 788 谵妄改变预后 谵妄 急性发作的意识混乱 伴随着注意力 认知功能和对外界感知能力的下降 急性起病 病程波动时间短 数小时 数天 戏剧性波动变化意识改变淡漠 嗜睡 浅昏迷 警醒 激惹 烦躁攻击思维混乱
5、 对答不切题 语无伦次注意力不集中复杂多变精神症状和异常行为认知障碍 注意 记忆和定向障碍感知异常 幻听 妄想 错觉睡眠周期紊乱 定义与临床表现 活动亢进型警觉性升高 多语 精神亢奋 肢体活动增多 激越 烦躁 攻击行为 幻觉 妄想 25 活动抑制型警觉性降低 老年好发 约占50 易漏诊 预后差混合型交替出现 25 临床分型 诊断 DSM 符合以下4点 明显的意识紊乱 伴有注意力集中 维持和转移困难 认知改变 记忆受损 失定向 语言错乱 或不能用基础疾病 如痴呆 解释的理解困难 短时间内发生 数小时内或几天内 有昼夜波动倾向有潜在的病因 包括全身性疾病 药物中毒 突然停药 以及各种因素联合作用
6、金标准 3D CAM 波动性 注意缺损 思维紊乱 意识水平改变 3分钟识别谵妄 POD如何干预 治疗效果不如预防效果 早发现 早治疗 甚至早预防 是最佳的选择 易患因素 诱发因素 非药物预防 治疗不如预防 非药物预防 治疗不如预防 非药物预防 治疗不如预防 药物预防 不推荐常规用抗精神病药物预防术后谵妄 治疗不如预防 麻醉及围手术期处理 治疗不如预防 非药物治疗 治疗不如预防 药物治疗 治疗不如预防 明确和治疗潜在的病因 保证与患者充分的沟通 再次向患者介绍医务人员和环境患者家属 朋友和陪护共同参与治疗 由熟悉的医护团队继续治疗 保持患者熟悉的医疗环境避免频繁换医生 护士 甚至换病房 谵妄症状
7、仍然存在 患者的谵妄症状是否威胁到自身或他人的安全活动抑制型的谵妄可能不表现激越症状而忽略其危险性 使用语言或者非语言的技巧安抚患者 谵妄症状仍然存在 考虑短期使用氟哌啶醇或奥氮平有帕金森病或路易痴呆患者谨慎使用抗精神病药物或不用 谵妄症状仍然存在 重新评价潜在病因评估及随访是否存在痴呆 否 谵妄治疗流程 患者马 女 83岁 小学文化 高血压 糖尿病 关节炎 COPD基础 服药共10种 10天前不慎摔倒 股骨颈骨折 行髋关节置换术 术后第一天患者突然出现幻觉 夜间大吵大闹 拔液体 下床 要求回家 告诉家人这里非常危险 声称看到炸弹等 早上查房患者一切正常 常见病例 临床问题 患者夜间异常表现由
8、什么原因引起 如何评估患者的异常 与哪些因素有关 如何处理 术后肺部并发症发病率高 上腹部手术 RespirMed 1996 90 1 25 33 肺部并发症 肺炎占16 6 支气管炎占15 肺栓塞占1 7 其它并发症 肺不张占1 7 二 术后肺部并发症 患者相关因素年龄 60岁慢性阻塞性肺疾病功能依赖 充血性心力衰竭睡眠呼吸障碍肺动脉高压正在吸烟者感觉能力下降 术前合并脓毒血症最近6个月内体重下降 10 血清白蛋白133 mol L 1 5mg dl 全部依赖 不能从事任何日常活动 部分依赖 从事某些日常活动时需要设备 设施或他人帮助 急性昏迷或意识丧失患者能对振动或轻微触觉刺激有反应 或与
9、现疾病相关的精神状态改变 精神错乱 高危手术 上腹部手术 胸部手术 神经手术 头颈部手术或血管手术 如主动脉瘤修补 术后肺部并发症危险因素 非危险因素肥胖控制良好的哮喘糖尿病 外科手术相关因素手术时间 3小时手术部位 围术期输血术后遗留神经肌肉阻滞急诊手术全麻 患者相关因素 年龄 老年人肺实质特点 纤维结缔组织增加 肺弹性减弱 肺泡塌陷 导致肺的顺应性下降 呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退 50 59岁 危险比率为1 5060 69岁 危险比率为2 0970 79岁 危险比率为3 04 80岁 危险比率为5 63 65岁 发生率1 34 14 70岁 发生率4 45 15 近期研究指出高
10、龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一 患者相关因素 COPD COPD是引起术后肺部并发症的最常见原因 风险比率为1 79 对于症状 气流受限 运动耐量等未得到有效改善的COPD患者 应在术前给予积极治疗 如果COPD急性加重 应延期手术COPD的术前治疗方案与非手术患者相同 患者相关因素 吸烟 吸烟者与未吸烟者相比 肺部并发症相对危险为1 4 4 3即使无慢性肺疾病 同样增加肺部并发症的发生几率 肺部并发症发生率 RR 3 4 WarnerMA DivertieMB TinkerJH Anesthesiology 1984 60 4 380 3 冠脉旁路手术患者 术前戒烟8周以上可降低术后
11、肺部并发症 肺部并发症发生率 n 200 行冠脉旁路手术患者 WarnerMA etal MayoClinProc 1989 64 609 16 患者相关因素 总体健康状况 ASA分级 美国麻醉医师协会对总体健康评估分级预测术后风险ASA分级越高 术后肺部并发症发生的风险越大 MillerRD Anestheais 5thedition ASA病情估计分级 与I级相比 级或更高级别的危险比率为4 87 级及其以上的危险比率 2 25 ASA分级与PPCs发生率ASA分级PPCs发生率 1 2 5 4 11 4 10 9 未知 充血性心力衰竭是导致术后肺部并发症的重要危险因素 其危险比率为 2
12、93功能依赖性是预测术后肺部并发症严重程度的重要指标 完全依赖指病人无法进行日常活动 部分依赖指病人需要借助仪器 设备和他人的帮助来完成日常活动 完全依赖病人的危险比率为2 51 部分依赖病人的危险比率为1 65 患者相关因素 患者相关因素 哮喘 早期研究显示 哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者 24 vs14 1近期的研究未能证实此危险因素 706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1 7 2 1GoldMI etal AnesthAnalg1963 42 238 93 2WarnerDO etal Anesthesiology 1996 85 460 7 术前患者应无喘息 呼吸
13、峰值流量高于80 预计值或个人最佳值 患者相关因素 肥胖 肥胖患者胸廓特点 胸椎后凸 腰椎前凸 腹内脂肪多膈肌抬高 胸廓及其活动度减小低氧血症和高碳酸血症严重者出现呼吸睡眠暂停综合征仰卧位时肺顺应性降低加重 通气 血流比例失调 尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险 但大多数研究未发现两者间的内在联系 RR 0 8 1 7 SmetanaGW NEnglJMed 1999 340 12 937 44 肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素 危险因素推荐分级危险比率糖尿病C肥胖D哮喘D使用皮质类固醇IHIV感染I心律失常I运动能力差I注 A 有可靠证据证明其为特殊的危险因素 B 至少有充分证据证明
14、其为危险因素 C 至少有充分证据证明其为特殊因素而非危险因素 I 没有足够证据证明其为危险因素 目前尚无充分证据证明运动能力 糖尿病及HIV感染与术后肺部并发症的发生有关 与手术过程相关的危险因素危险因素危险比率 手术部位主动脉6 04胸腔4 24腹部3 09上腹部2 96神经外科2 53头 颈2 21血管2 10 急诊手术2 52 长时间手术2 26 全麻2 35 输血 4U 1 47 防治策略 术前评估有效干预为防止肺部并发症的发生 围手术期保护措施应从术前开始 并贯穿术中和术后 做好详细的病史采集和体格检查 在术前应明确患者的活动耐力和肺部疾病情况 PPCs的危险因素评估实验室评估 术前
15、评估 肺功能肺功测定只用于治疗目的 COPD 哮喘 若需改善肺功 则延期计划手术胸科肺部手术 手术风险及范围评估胸片虽然临床上常将胸片作为术前常规检查的一部分 但还没有研究证实胸片是预示术后肺部并发症发生的一个重要手段 评价并存情况 实验室检查 戒烟术前至少应禁烟2周术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练营养支持纠正贫血 低蛋白血症和水电解质失衡术前治疗和控制COPD和哮喘等疾病到最佳状态对于有感染征象者术前应加用抗生素治疗镇痛治疗以利术后早期下床活动综合治疗合并症 积极创造条件手术 术前准备 考虑区域麻醉和有效镇痛减少长效肌松药使用缩短麻醉和手术时间PEEP膨肺低浓度氧 防止吸收性肺不张避免高气道压和大潮气量通气规范术中输液 术中管理 肌松剂作用完全消失后才拔管 多模式镇痛 包括非甾体镇痛药 神经阻滞等优化镇痛效果 减少阿片药物应用 早期的呼吸锻炼 深呼吸 激励式肺量测定法鼓励主动咳嗽 拍击胸壁 体位引流早下床活动 维持液体出入量平衡胃管 选择性放置胃管 术后管理 THANKS谢谢
