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1、 山东大学齐鲁医院不孕不育诊疗中心邓晓惠 先兆流产保胎治疗中激素联合超声检测的意义 2 先兆流产 自然流产 难免流产 重复性流产 完全流产 不完全流产 稽留流产 继续妊娠 流产的分类 保胎治疗中的关键 及时准确识别先兆流产并判断结局 2020 2 24 激素监测 血 HCG 作用 维持妊娠早期黄体发育 并刺激黄体产生孕酮 支持胚胎发育反映 滋养细胞的存在及细胞增殖的活跃程度 2020 2 24 激素监测 血 HCG 约在受精后6天由合体滋养层细胞开始分泌第8 10日可检出 以后每日增加约66 即使有先兆流产 HCG的增加比率不会变 排卵后14天约达到100U L末次月经35天约1800U L到
2、8 10周达峰值50000 100000U L 以后迅速下降妊娠中晚期仅为峰值的1 10 产后2周消失 正常妊娠期激素曲线 正常妊娠孕酮的来源 妊娠前8周主要由卵巢妊娠黄体产生 滋养细胞分泌极少8 10周后黄体开始萎缩 主要由胎盘分泌至12周胎盘完全形成 合成能力增加 孕酮水平迅速升高孕期孕酮水平反应滋养层细胞的功能 注 1 卵泡期 黄体期 绝经期旧制单位ng ml 3 18 法定单位nmol L 2 其它测定时间旧制单位ng ml 3 12 法定单位nmol L 3 卵泡期 黄体期 绝经期法定单位nmol L 0 3145 旧制单位ng ml 4 其它测定时间法定单位nmol L 0 32
3、旧制单位ng ml 孕激素对正常妊娠的支持 进一步使子宫内膜增厚 血管和腺体增生利于胚胎着床降低母体免疫排斥反应防止子宫收缩 使子宫在分娩前处于静止状态同时还有促进乳腺 腺泡导管发育 为泌乳作准备 血液中孕酮水平 排卵前1ng ml黄体期5 20ng ml早孕期20 30ng ml中孕期50 100ng ml晚孕期100 400ng ml 2020 2 24 激素监测 血 HCG每48h升高66 以上的阴道流血患者提示预后良好若连续测定每48h升高不到66 则提示预后不良 保胎的成功率低如果HCG值持续而明显的下降 既是B超测到胎心也往往预后不良 2020 2 24 激素监测 血清孕酮值小于1
4、5ng ml的患者保胎易失败血清孕酮15 30ng ml之间的患者采用黄体酮 HCG等积极治疗成功率较高血清孕酮值大于30ng ml的患者可不必药物治疗 血清孕酮在先兆流产中的意义 流产因素有多种 其中包括基因缺陷与黄体功能不足 基因缺陷所导致先兆流产 主要是绒毛发育不全 HCG水平较低 早期孕酮值可正常 黄体又需要HCG支持 如用外源性HCG刺激黄体 孕酮暂时上升而维持 但终因HCG不足 而造成流产 保胎成功希望不大 结合血清HCG可诊断 HCG治疗中若孕酮值持续下降至12 3ng ml 治疗无效 如孕龄大于8周 孕酮值低于14 7ng ml 保胎成功率低 结合B超及时流产 血清孕酮在先兆流
5、产中的意义 黄体功能不足而导致的流产 血HCG正常孕酮低于正常 通常在15ng ml左右 经黄体酮治疗 血孕酮达到正常 结合B超可看到胎芽及胎心 胎儿90 以上是正常的 此类患者多有多年不孕或习惯性流产病史 保胎成功率高 孕酮与难免流产关系 单次孕酮水平 5ng ml 提示可能胚胎停育 5 10ng ml时 需结合HCG考虑 不作保胎治疗 8周后仍 15ng ml 行B超检查判断多结局不良 孕酮与异位妊娠的关系 由于滋养细胞不全 HCG水平低 致黄体发育不全 孕酮水平较低 6 5ng ml左右 如 25ng ml 基本可除外宫外孕 低孕酮使输卵管纤毛向子宫腔活动频率低 卵子停滞率高 易停留在子
6、宫腔外 HCG提示滋养细胞的存在 血清孕酮则能提供滋养细胞活力在量方面的信息 血清孕酮在5 12周相对稳定 而HCG在各孕周的变化范围大 且需连续观察其动态变化 故应用孕酮能更好地反映妊娠状况 结合血HCG综合分析 HCG 1500IU L时 可结合阴道B超综合分析阴道B超 子宫外可见妊娠囊 可诊断宫外孕阴道B超 子宫内未见妊娠囊 附件处见肿块 可考虑宫外孕 子宫内未见妊娠囊 附件处未见肿块 可于二日后重复血HCG及阴道B超检查 若子宫内仍未见妊娠囊 而血HCG增加或不变 亦可考虑宫外孕 HCG 1500U L 阴道超声宫内及宫外未发现妊娠囊 未见附件包块 3日后重复测定HCG及阴道超声 若H
7、CG未倍增或下降 阴道超声仍未见妊娠囊 可考虑即使宫内妊娠 也无继续存活可能 可按宫外孕处理 若HCG倍增 可等待阴道超声检查见子宫内或宫外妊娠 临床病例 32岁 欲生二胎 3年未孕 月经4 7天 40天 2个月 HSG 双侧输卵管不全梗阻 2年前腹腔镜下盆腔粘连松解术 双侧输卵管疏通术 1年前外院COOK导丝输卵管疏通术 术后一直未孕 LMP 2013 1 16 3月1日查内分泌 3月6日来月经 MC6给予来曲唑补佳乐促排卵 MC13 HMG75Uqodx2 MC17 少量阴道流血 E2103 2pg mlP4 6ng ml B超 无优势卵泡 少量盆腔积液 排卵后 嘱月经第5天复诊 MC31
8、 一直少量阴道流血 感腹胀 E258 4pg mlP1 5ng ml HCG577 8B超 少量盆腔积液 左侧卵巢旁探及73x51cm囊实性包快 局部见血流信号 2020 2 24 激素监测局限性 临床观察显示 15 20 先兆流产患者孕酮水平仍在正常范围内 HCG波动范围较大 易产生误差 无创性检查手段 在早期妊娠中广泛应用 可显示妊娠囊 卵黄囊 胚芽及胎心搏动等 妊娠囊内见到有节律的胎心搏动是早期妊娠的确诊依据 并提示活胎 妊娠囊 妊娠的最早标志 圆形或椭圆形 阴道B超在末次月经5周就可以测到 卵黄囊 是子宫内妊娠的标志 位于妊娠囊内一个亮回声环状结构 中间为无回声区 最早在妊娠5 6周时
9、经阴道可测到 12周后消失 直径3 8mm 妊娠7周时最大 平均5mm 胚芽与原始心管搏动 阴道超声在妊娠5周时可观察到胚芽 孕6周可见原始心管搏动 妊娠8周前的胚胎原始心管搏动约70 80次 分 8周后大于120次 分 若低于85次 分则有流产倾向 妊娠8周后可测定头臀长度 CRL 据其大小预测胎龄 停经48天 胎囊内见羊膜囊 内含胎芽 有胎心搏动 羊膜囊外见卵黄囊 同一胎芽 见胎头 胎体 肢体及卵黄囊 脑泡 正常妊娠图像 超声异常提示 孕囊形态异常孕囊与胎龄不符胚芽与胎龄不符孕囊位置异常原始心管波动异常内膜异常羊水量异常绒毛膜下出血 妊娠早期雌激素 孕激素均由黄体产生 黄体功能不全可导致胚
10、胎发育停止 出现流产 观察卵巢黄体形态及内部回声情况 2 不均质低回声型 显示为低回声团块 形态不规则 回声不均匀 根据黄体形态及内部回声不同分为两型 三组比较差异有统计学意义 参考文献 张建勇 卢淑芳 李伟 李会霞 从媛媛 等 经阴道彩色多普勒超声和血清孕酮 HCG联合检测在先兆流产中的价值 J 中国临床研究 2014 27 3 344 345 正常妊娠组以厚壁双环型多见 由于胚胎着床良好 分泌HCG多 黄体发育好 黄体卵泡膜细胞和黄体颗粒细胞增生活跃 先兆流产组与流产组不均质低回声型多见 绒毛与蜕膜分离影响了黄体的发育 疏松的类间叶细胞及之前排卵后卵泡壁塌陷 出血后形成的纤维凝固物共同构成
11、了不均质低回声团块 参考文献 陈智毅 梁伟翔 梁坤 等 经阴道彩色多普勒能量超声对早期妊娠黄体的临床研究 J 实用妇产科杂志 2006 22 7 插页7 1 卵黄囊是早期妊娠囊内彩超能显示的第一个解剖结构 其形态 大小 是否缺失等对判断胚胎生长发育有重要意义 A组 早期妊娠正常组B组 先兆流产妊娠结局良好组C组 先兆流产妊娠结局不良组观察并记录卵黄囊直径 妊娠囊大小 胎芽长度及有无原始心管搏动 A B组比较差异无统计学意义 A组和B组与C组之间差异均有统计学意义 A B组卵黄囊显示率大于C组 参考文献 谢瑜娟 陈梅 陈胜江 等 超声检测卵黄囊评估早期先兆流产妊娠结局 J 河南科技大学学报 20
12、10 28 3 170 171 正常卵黄囊大小与对应的孕周有关 随孕周增加卵黄囊直径不断增大 至孕10 11周时达到最大值 卵黄囊最大直径为6 1mm 在孕11 12周时逐渐萎缩 12 13周时完全消失 A组 有卵黄囊显示的 平均直径大小均正常 B组 各孕周卵黄囊平均直径略小 但与A组相比无统计学意义 C组 有卵黄囊显示的 各孕周卵黄囊平均偏大 A组 卵黄囊形态规则 类圆形 直径大小适中 壁薄 透亮 图1 B组 卵黄囊形态尚规则 类圆形 直径略偏小 C组 卵黄囊形态尚规则 类圆形 直径过大 部分伴有妊娠囊周围出血 图2 正常的卵黄囊是妊娠预后良好的标志 即使有先兆流产症状 只要及时积极保胎治疗
13、 妊娠结局仍可良好 卵黄囊异常 缺如 形态不规则 直径过大过小 往往是病理改变的先兆 提示妊娠结局不良 不应盲目保胎 又称绒毛膜下血肿 是妊娠时绒毛膜板与底蜕膜分离出血 血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间 超声声像图表现为 宫腔内 宫壁与妊娠囊之间的无回声区 多呈新月形 其下缘多与子宫颈内口相通 随着妊娠的继续 血肿在发生后1 3个月内可自行消失 但有些血肿会持续整个孕期 绒毛膜下出血超声声像 41 Pelinescu2007 SandorNagy等对6675例孕妇进行前瞻性研究 绒毛膜下血肿在正常妊娠妇女的发生率为3 1 4 22 先兆流产患者经超声检测出绒毛膜下血肿 国内外多数文献表明SCH可增加妊娠的流产率 绒毛膜下血肿 总结 血清 HCG和孕酮为早期判断先兆流产及其结局的重要指标 而单项检查孕酮或 HCG具有一定的局限性 结合阴道超声则可提高对先兆流产患者预后判断的准确性 为临床诊断提供有效依据 联系我们 电话 0531 82169229邮箱 sdqlsz 网址 或进入齐鲁医院主页 点击生殖医学中心
