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1、2016中国经皮冠状动脉介入 治疗指南 济宁市第一人民医院 孙辉 指南背景 在2012年中国PCI指南基础上 根据最新临 床研究成果 特别是结合中国人群的大型 随机临床试验结果 参考 ACC AHA 以及欧 洲心脏病学学会 ESC 等组 织发布的相关 指南 并结合我国国情及临床实践 对 PCI 治疗领域的热点和焦点 问题进行了全 面讨论并达成一致共识 在此基础上编写 了本指南 3 危险评分和风险分层 血运重建策略选择 PCI术中操作 PCI主要并发症防治措施 PCI围手术期抗栓治疗 其他围手术期药物治疗及术后管理 主要内容 4 危险评分和风险分层 血运重建策略选择 PCI术中操作 PCI主要并
2、发症防治措施 PCI围手术期抗栓治疗 其他围手术期药物治疗及术后管理 主要内容 危险评分系统 风险 获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础 运 用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不 良心脑血管事件MACCE 发生率 指导医师对患者进行风险分 层 从而为选择适宜的血运重建措施提供参考 常用的危险评分系统及特点 1 欧洲心脏危险评估系统 EuroSCORE 通过 18 项临床特点评估院内病死率 2 SYNTAX 评分 是根据 11 项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复 杂程度的危险评分方法 对于病变既适于 PCI 又适于冠状动 脉旁路移植术且预期外科手术病死率低的患者 可
3、用 SYNTAX 评分帮助制定治疗决策 至今仍在临床上广泛使用 3 SYNTAX 评分 是在 SYNTAX 评分的基础上 新增是否存在无保护左主干病 变 并联合 6 项临床因素 包括 年龄 肌酐清除率 左心室 功能 性别 是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病 的风 险 评估法 在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死 亡率方面 优于单纯的 SYNTAX 评分 http www euroscore org calc html score frameset htm 10 危险评分和风险分层 血运重建策略选择 PCI术中操作 PCI主要并发症防治措施 PCI围手术期抗栓治疗 其他围手术期药物治疗及
4、术后管理 主要内容 稳定性冠心病 强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证 据 且预判选择 PCI 或 CABG治疗其潜在获益大于风险的 SCAD 患者 可根据病变特点选择相应的治疗策略 建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依 据 病变直径狭窄 90 时 可直接干预 当病变直径狭 窄 90 时 建议仅对有相应缺血证据 或血流储备分数 FFR 0 8 的病变进行干预 稳定性冠心病 2 对合并左主干和 或 前降支近段病变 多支血管病 变患者 是选择 CABG 还是 PCI 仍有争议 药物洗脱 支架的广泛应用显著降低了 PCI 术后长期不良事件发 生率 PCI 在 SCAD 中
5、的适应证逐渐拓宽 建议对上述 患者 根据 SYNTAX 和 SYNTAX 评分评估中 远期风 险 选择合适的血运重建策略 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 NSTE ACS 1 推荐用高敏肌钙蛋白检测作为早期诊断工具之一 60min 内获取检测结果 根据即刻和 1 h hs cTn 水平快速诊断或排 除 NSTEMI 2 建议根据患者的病史 症状 体征 心电图和肌钙蛋白作 为风险分层的工具 采用全球急性冠状动脉事件注册 global registry of acute coronary events GRACE 预后评分进行 缺血危险分层 分为紧急 2 h 以内 早期 24 h 以内 和延
6、迟 72 h 以内 3 种血运重建策略 包括 PCI 和 CABG 对首诊于非 PCI 中心的患者 极高危者 建议立即转运至 PCI 中心行紧急 PCI 高危者 建议发病 24 h 内转运至 PCI 中心行早期PCI 中危者 建议转运至 PCI 中心 发病72 h内行延迟 PCI 低危者 可考虑转运行 PCI 或药物保守治疗 NSTE ACS血运重建策略选择 STEMI血运重建策略选择 1 对首诊可开展急诊 PCI 的医院 要求 FMC 至 PCI 时间 90 min 2 对首诊不能开展急诊PCI 的医院 当预计 FMC 至 PCI 的 时间延迟120 min 对有 适应证的患者 应于 30
7、min 内尽早启动溶栓治疗 3 对 STEMI 患者溶栓后尽早冠脉造影 时间宜在 3 24 h STEMI血运重建策略选择 对合并多支病变的STEMI患者 美国2013年及中国2015年STEMI指南 均建议仅对梗死相关动脉 IRA 进行干预 除非合并心原性休克或 梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象 不应对非IRA行急诊PCI STEMI血运重建策略选择 然而 最新荟萃分析均显示 对部分STEMI合并多支血管病变的患 者行急诊PCI或择期PCI时 干预非IRA可能有益且安全 美国2015年 STEMI指南更新中 建议对STEMI合并多支病变 血液动力学稳定患 者 可考虑干预非IRA 可与直
8、接PCI同时或择期完成 HORIZONS AMI等研究提示 择期完成多支PCI的临床获益可能优于 直接PCI同期干预非IRA 22 危险评分和风险分层 血运重建策略选择 PCI术中操作 PCI主要并发症防治措施 PCI围手术期抗栓治疗 其他围手术期药物治疗及术后管理 主要内容 23 PCI术中操作 IVUS IVUS对PCI有非常重要的指导价值 尤其是对高危 病变 包括左主干 钙化及分叉病变等 可明确支 架大小 膨胀是否充分以及定位是否准确等 对选 择性的患者 无保护左主干 三支 分叉 慢性闭塞 及支架内再狭窄病变等 推荐IVUS指导的优化支架 置入 对慢性闭塞病变 IVUS指导有助于明确闭塞
9、 始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔 提高PCI 成功率 PCI术中操作 FFR 24 FFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度 对 开口 分支 多支和弥漫性病变均有一定的指导意义 对没有缺血证据的SCAD患者 推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄 50 90 的病变行FFR评估 近期的大样本注册研究证实 FFR指导的血运重建在真实世界中的 获益与随机对照研究中一致 且对FFR在0 75 0 80之间的病变 介入治疗联合最佳药物治疗较 单纯药物治疗预后更好 PCI术中操作 支架选择 25 对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时 可考虑 置入裸金属支架 BMS 或经皮冠状
10、动脉腔内血管成形术 PTCA a B 对高出血风险 不能耐受12个月DAPT 或因12个月内可能接受 侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者 建议置入BMS或 行PTCA B 26 PCI术中操作 药物洗脱球囊 推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内 再狭窄病变 A 对多层支架病变 大的分支病变及不能耐 受DAPT的患者 药物洗脱球囊可考虑作为 优先选择的治疗方案 27 PCI术中操作 血栓抽吸装置 不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血 栓抽吸 在直接PCI时 对经过选择的患者 如血栓负 荷较重 支架内血栓 可用手动或机械血栓 抽吸 或将其作为应急使用 b C 血栓抽吸时应注意技术方
11、法的规范化 以发 挥其对血栓性病变的治疗作用 28 PCI术中操作 主动脉内球囊反搏 对STEMI合并心原性休克患者 不推荐常规应用IABP A 但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者 可用 IABP支持 a B ACS合并机械性并发症患者 发生血液动力学不稳定或心 原性休克时可置入IABP a C 在严重无复流患者中 IABP有助于稳定血液动力学 29 危险评分和风险分层 血运重建策略选择 PCI术中操作 PCI主要并发症防治措施 PCI围手术期抗栓治疗 其他围手术期药物治疗及术后管理 主要内容 30 一 急性冠状动脉闭塞 急性冠状动脉闭塞大多数发生在术中或离开导管室之前 也 可发生在术后
12、24 h 可能由主支血管夹层 壁内血肿 支架 内血栓 斑块和或嵴移位及支架结构压迫等因素所致 主支 或大分支闭塞可引起严重后果 立即出现血压降低 心率减 慢 甚至很快导致心室颤动 心室停搏而死亡 上述情况均 应及时处理或置入支架 尽快恢复冠状动脉血流 31 二 无复流 推荐冠状动脉内注射替罗非班 钙通道阻滞剂 硝 酸酯类 硝普钠 腺苷等药物 或应用血栓抽吸及 置入IABP 可能有助于预防或减轻无复流 稳定血 液动力学 关于给药部位 与冠状动脉口部给药比 较 经灌注导管在冠状动脉靶病变以远给予替罗非 班可改善无复流患者心肌灌注 32 三 冠状动脉穿孔 若介入手段不能封堵破口 应行急诊外科手术 若
13、出现心 脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心包穿刺或心 包切开引流术 指引导丝造成的冠状动脉穿孔易发生延迟心 包填塞 需密切观测 若穿孔较大 必要时应用自体脂肪颗 粒或弹簧圈封堵 无论哪种穿孔类型 都应在术后随访超声 心动图 以防延迟的心包填塞发生 33 四 支架血栓形成 与支架血栓形成的相关危险因素主要包括 1 高危患者 如 糖尿病 肾功能不全 心功能不全 高残余血小板反应性 过早停用DAPT等 2 高危病变 如B2或C型复杂冠状动脉 病变 完全闭塞 血栓及弥漫小血管病变等 3 操作因素 置入多个支架 长支架 支架贴壁不良 支架重叠 Crush 技术 支架直径选择偏小或术终管腔内径较小
14、 支架结构变 形 分叉支架 术后持续慢血流 血管正性重构 病变覆盖 不完全或夹层撕裂等操作因素 4 支架自身因素 对支架 药 物涂层或多聚物过敏 支架引起血管局部炎症反应 支架断 裂 血管内皮化延迟等 34 四 支架内血栓 支架内血栓的预防措施包括 1 术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗 对高危患者或病变 可加用GPI 但应充分权衡出血与获益风险 2 选择合适的介入治疗方案 支架贴壁要尽可能良好 建议 高压力释放支架 必要时选用后扩张球囊 尽量减少支架两 端血管的损伤 对选择性患者 可选用IVUS指导 3 强调术后充分使用DAPT 35 四 支架内血栓 一旦发生支架血栓 应立即行冠状动脉造影
15、建议行IVUS或OCT检查 明确支架失败原因 对血栓负荷大者 可采用血栓抽吸 可应用GPI持续静脉输注48 h 球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法 必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗 应检测血小板功能 了解有无高残余血小板反应性 以便调整抗血 小板治疗 对反复 难治性支架血栓形成者 必要时需外科手术治疗 五 支架脱载载 发生支架脱落后 若指引导丝仍在支架腔内 可经导丝 送 入直径 1 5 mm小球囊至支架内偏远端 轻微扩张后 将支 架缓慢撤入指引导管 若因支架近端变形无法撤入指引导管 可先更换更大外径指引导管重新尝试 也可经另一血管 路径 送入抓捕器 将支架捕获后取出 如上述方法无效 可沿指引
16、导丝送入与血管直径1 1球囊将支架原位释放 或 置入另一支架将其在原位贴壁 必要时行外科手术 取出脱 载支架 出血的预防措施包括 所有患者PCI术前均应评估出血风险 建议用CRUSADE评分评估出血风险 建议采用桡动脉路径 对出血风险高的患者 如肾功能不全 高龄 有出血史及低体 重 等 围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物 如比伐芦 定 磺达肝癸钠等 PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量 监 测ACT 以避免过度抗凝 六 出血 桡动脉穿刺主要并发症及其防治方法如下 1 桡动脉术后闭塞 发生率 5 术前常规行Allen试验 术中 充分抗凝 术后及时减压 能有效预防桡动脉闭塞和PCI后手部 缺血 2 桡动脉痉挛 较常见 穿刺时麻醉不充分 器械粗硬 操作 不规范或指引导丝进入分支 均增加痉挛发生概率 桡动脉痉 挛时 严禁强行拔出导管 应首先经动脉鞘内注射硝酸甘油200 400 g 维拉帕米200 400 g或地尔硫5 mg 必要时反复 给药 直至痉挛解除后再进行操作 3 前臂血肿 可由亲水涂层导丝穿孔桡动脉小分支或不恰当应 用桡动脉压迫器引起 预防方法为透视下推送导丝 如遇阻力 应做桡动脉造影
