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1、多重耐药菌的抗生素的使用策略 1 2 主要内容 一 多重耐药和多重耐药菌的认识二 对多重耐药菌的监测三 抗生素的使用策略 3 抗菌药物耐药全球性的影响 耐药的影响因素住院时间延长死亡率增加经济负担增加经验治疗的选择 4 卫计委关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2008 130号 一 重视和加强多重耐药菌 MDRO 的医院感染管理二 建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA VRE ESBLs 多重耐药的鲍曼不动杆菌三 预防和控制多重耐药菌的传播 一 加强医务人员的手卫生 二 严格实施隔离措施 三 切实遵守无菌技术操作规程 四 加强医院环境卫生管理四 加强抗菌药物的合理应用五 加强对
2、医务人员的教育和培训六 加强对医疗机构的监管二 八年六月二十七日 哪些细菌容易发生MDR AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 MRSA 耐甲氧西林金葡菌 5 MDR 多重耐药 5 7指细菌对包括头孢菌素类 青霉素类 喹诺酮类 氨基糖甙类 碳青霉烯类 单环类 其它类 如四环素 氯霉素 利福平 等在内的7类抗生素中的至少5类耐药 PDR 泛耐药 7 7指细菌除对粘菌素 舒巴坦可能敏感外 对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药 PDR是MDR中的
3、特殊类型 什么是MDR 6 全球细菌耐药面临的难题 一 G 球菌 金黄色葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 GISA株 VISA 万古霉素中度敏感的金葡菌 GRSP株 VRSA 完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 目前国内尚未发现VRSA或VISA 肺炎链球菌PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌 肠球菌VRE 耐万古霉素肠球菌 7 Source NNISdata ClinChestMed 20 303 315 医院感染耐药变迁 革兰阳性球菌 8 G 杆菌肠杆菌科 ESBL超广谱 内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌等 Am
4、pC染色体介导I型 内酰胺酶 阴沟肠杆菌等 弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属 多重耐药菌 MDR 对3种以上不同类抗菌药物耐药铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌 全球细菌耐药面临的难题 二 9 医院感染耐药变迁 革兰阴性杆菌 Source NNISdata ClinChestMed 20 303 315 10 11 细菌耐药的主要机制 灭活酶产生 抗生素靶位点改变孔蛋白改变细胞壁 膜通透性改变 12 耐药是选择出来的 敏感菌落中存在着自发的突变菌株 SandersCC SandersWE JInfectDis1986 154 792 800 13 14 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
5、 methicillin resistantStaphylococcusaureus 的缩写 15 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌自从1940年代青霉素问世后 金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制但随着青霉素的广泛使用 有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶 能水解 内酰胺环 表现为对青霉素的耐药又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素 即甲氧西林 methicillin 1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染可时隔两年 英国的Jevons就首次发现了MRSA MRSA MRSA 16 MRSA 17 金葡菌耐药的变迁 金葡菌 青
6、霉素 1940s 青霉素耐药金葡菌1950s 甲氧西林 1959 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 1960s 1970s 万古霉素 2006 2002 1990s 万古霉素耐药肠球菌 VRE 1997 万古霉素耐药金葡菌 VRSA 利奈唑胺 斯沃 万古霉素耐 药 量 MBC MIC 万古霉素中耐金葡菌 VISA 2000 18 19 MRSA是 超级细菌 吗 2007年11月 JAMA刊登美国政府调查报告 被称为 超级细菌 MRSA正在美国国内蔓延 每年预计有超过9万人感染这一病菌 被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位 年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月 新华社记者内参报告 上海发现
7、超级细菌 感染患者2007年11月 北京市卫生局 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案 2007年12月 卫生部组织召开专家研讨会 中国MRSA的流行和危害可能超过美国 MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系 20 21 HA MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养近期使用抗生素 CA MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚 不健康的生活方式监狱军营免疫功能地下某些体育运动共用器械 毛巾吸毒 1 MRSAInfection MayoC2007 Availabeat MRSA感染的危险因
8、素 22 23 MRSA感染部位 皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛 sores 蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感染菌血症和心内膜炎呼吸道感染眼睛和中枢神经系统感染 MRSA感染的危害 MRSA感染可能增加死亡风险1增加患病率2 3延长住院时间2 3增加住院费用1 2 4 1 RubinRJ etal EmergInfectDis 1999 5 9 17 2 CarbonC JAntimicrobChemother 1999 44 supplA 31 36 3 TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce InfectControlHos
9、pEpidemiol 2002 23 106 108 4 AbramsonMAetal InfectControlHospEpidemiol 1999 20 408 411 5 CosgroveSEetal ClinInfectDis 2003 36 53 59 死亡率相关性比较5 MRSAvsMSSA 比值比 研究 MSSA methicillin sensitivestaphylococcusaureus 24 25 MRSA临床表现 MRSA多发生于皮肤感染 所以伤口感染标本 如活组织检查 脓等 必须做细菌培养及药敏试验 对于持续 反复发生的抗生素治疗失败 渐进或严重的皮肤感染尤应引起注
10、意 是否为MRSA感染 多数MRSA所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用 但是 如果已用抗生素 就应全程用药以达治愈 MRSA携带者 如医护人员 不需治疗 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 常引起败血症 导管源性感染 肺炎 伤口感染 全身性感染 毒素休克综合症 烫伤样皮肤综合症 心内膜炎 胃肠炎 MRSA皮肤感染 26 MRSA感染 MRSA感染 27 患者 F49 药物过敏2005 5入PUMCH皮肤拭子培养 ESBL E coliMRSA治疗用药 激素 泰能 万古霉素 28 29 VRE 是耐万古霉素肠球菌 vancomycinresistantenterococcus 的缩
11、写 30 VRE 肠球菌可产生低亲和力的PBP 青霉素结合蛋白 使对青霉素类低水平耐药 对头孢菌素天然耐药 所以临床细菌室不必做头孢菌素药敏 万古霉素属糖肽类抗生素 系高分子量疏水化合物 它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D 丙氨酸 D 丙氨酸结合形成复合体 从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应 使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡 但如果细菌基因改变 使细胞壁的肽糖前体末端改变为D 丙氨酸 D 乳酸盐 万古霉素即失去与之结合能力 肠球菌可照常合成细胞壁而存活 该类肠球菌即为VRE VRE VRE 31 什麽是ESBL 超广谱 内酰胺酶 ESBL是ExtendedSpectrumBeta
12、 Lactamases的缩写革兰阴性需氧菌产生的多为质粒介导灭活青霉素类 头孢菌素类 单环B 内酰胺类一般可被克拉维酸 舒巴坦和他唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶 32 33 内酰胺酶 最主要的灭活酶 1 到目前已发现400多种 2 新的种类不断发现 3 对 内酰胺抗生素造成威胁 内酰胺酶作用机制 通过水解b 内酰胺环灭活b 内酰胺类抗生素 R NH R NH CH CH 2 2 CH CH 2 2 R NH R NH O O c c OH N 酶 活性药物 灭活药物 34 易产ESBL 超广谱 内酰胺酶 的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其
13、他肠杆菌科菌枸橼酸杆菌属沙雷菌属变形杆菌属沙门菌属肠杆菌属细菌 35 院内易感产ESBL菌株的危险因素 长期住院ICU在养老院或慢性病护理院侵入性操作使用广谱抗生素尤其是三代头孢长期或预防性使用抗生素历史中性粒细胞减少症患者 36 ESBLs产生株对抗菌药物的耐药率 耐药率 除亚胺培南 美罗培南外 ESBL 株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL 株ESBL 株对亚胺培南 美罗培南和头孢哌酮 舒巴坦耐药率低 37 ESBLs产生株对抗菌药物的耐药率 耐药率 除亚胺培南 美罗培南外 ESBL 株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL 株ESBL 株对亚胺培南 美罗培南和头孢哌酮 舒巴坦耐药率低 38
14、885株铜绿假单胞菌的耐药率 头孢哌酮 舒巴坦 阿米卡星耐药率 20 1 2 对多粘菌素耐药 耐药率 39 不动杆菌 Acinetobacter 院内肺炎常见病因环境中普遍存在对抗菌素耐药严重耐受肥皂医务工作者手上最常分离到的G 40 41 不动杆菌感染 不动杆菌是一群不发酵糖类 氧化酶阴性的革兰阴性杆菌 广泛存在于自然界 作为条件致病菌 是引起医院感染的常见病原菌之一 不动杆菌可在医院环境中长期存在 特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染 如菌血症 尿道感染 伤口感染 继发性脑膜炎 肺炎 特别是呼吸机相关肺炎 VAP 麻疹肺炎等 42 鲍曼不动杆菌 Acinetobacte
15、rBaumannii 在不动杆菌属中 临床分离率和耐药率最高 用药最棘手的是鲍曼不动杆菌 又被称为 革兰氏阴性杆菌的MRSA 379株不动杆菌属的耐药率 对头孢哌酮 舒巴坦 亚胺培南 美罗培南耐药率最低对多数药物的耐药率在32 56 耐药率 43 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 44 45 鲍曼不动杆菌引起的医院感染 病情严重 机体抵抗力下降 免疫力缺损 应用免疫抑制剂 机械通气和介入治疗 广谱多种类抗生素的使用是鲍曼不动杆菌医院感染产生的独立危险因素 既增加了内源性感染的机会又增加外
16、源性感染的机会 46 鲍曼不动杆菌引起的医院感染 ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70 工作人员的手污染率为23 消毒不完全的呼吸机 吸痰器 监测仪 湿化瓶 透析系统 内镜 医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介 呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长 感染机会增多 危险系数加大 47 对多重耐药菌的监测 实施目标性监测发现 诊断多重耐药菌感染患者定植患者加强对多重耐药菌的检测对抗菌药物敏感性 耐药模式的监测根据监测结果指导临床对MDRO的控制 48 加强医务人员的手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中 应当严格遵循手卫生规范 医务人员在直接接触患者前后 对患者实施诊疗护理操作前后 接触患者体液或者分泌物后 摘掉手套后 接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时 都应当实施手卫生 手上有明显污染时 应当洗手 无明显污染时 可以使用速干手消毒剂进行手部消毒 49 50 严格实施隔离措施 应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施首选单间隔离 也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与
