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1、BNP与急性冠脉综合征患者住院期间并发急性肾损伤风险关系的研究 B TypeNatriureticPeptideandRiskofAcuteKidneyInjuryinPatientsHospitalizedWithAcuteCoronarySyndromes 意大利IRCCS医学中心 Monzino介入心脏病学中心CCU IstitutodiRicoveroeCuraaCarattereScientifico营养流行病学与环境医学研究所 瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院 目的 调查研究BNP水平是否可以预测急性冠脉综合征患者并发急性肾损伤的进展 Objectives Toinvestigate
2、whetheradmissionB typenatriureticpeptidelevelspredictthedevelopmentofacutekidneyinjuryinacutecoronarysyndromes 设计 前瞻性研究 Design Prospectivestudy 设置 单中心研究 有13张床位的大学心脏病学中心的CCU Monzino介入心脏病学中心CCU Setting Single centerstudy 13 bedintensivecardiaccareunitataUniversityCardiologicalCenter 病人 639名行急诊手术或紧急经皮冠
3、状动脉介入手术的急性冠脉综合征患者 Patients Six hundredthirty nineacutecoronarysyndromespatientsundergoingemergencyandurgentpercutaneouscoronaryintervention Interventions None 测量方法和主要结果 测定急性冠脉综合征住院患者的BNP 55 ST段抬高心肌梗死和45 非ST段抬高心肌梗死 根据急性肾损伤网络 AKIN 分期标准 1期 血清肌酐比基线增加 0 3mg dL 26 4umol L 2期 血清肌酐增加超过2 3倍基线 3期 血清肌酐增加 3倍基线
4、或在 4 0mg dL 354umol L 基础上再急性升高 0 5mg dL 44umol L 或需要肾脏替代治疗 测量方法和主要结果 85名患者 13 发生了AKI 相比没有AKI的患者有较高的死亡率 14 vs1 p 0 001 急性肾损伤患者的BNP水平高于那些没有急性肾损伤的患者 264 112 957 vs98 44 271 pg mL p 0 001 并根据AKI的严重程度表现出明显的差别 1期224 96 660 pg mLvs2 3期939 124 1650 pg mL p 0 001 急性肾损伤发病率随着BNP四分位数的值而增加 分别为5 9 15 24 p 0 001 当
5、评估BNP对于预测急性肾损伤发病率时 曲线下的面积为0 702 95 CI 0 642 0 762 结论 在急性冠脉综合征住院患者中 BNP水平与并发急性肾损伤及其严重程度密切相关 未来的研究应该关注那些高危患者是否有针对性的措施来防治肾损伤 选定BNP的基础值 防止AKI的发生和改善病人的预后 Conclusions Inpatientshospitalizedwithacutecoronarysyndromes B typenatriureticpeptidelevelsmeasuredatadmissionareassociatedwithacutekidneyinjuryaswella
6、sitsseverity CritCareMed2014 42 619 624 关键词 急性冠脉综合征ACS 急性肾损伤AKI BNP 经皮冠状动脉介入PCI KeyWords acutecoronarysyndromes acutekidneyinjury B typenatriureticpeptide percutaneouscoronaryintervention 急性肾损伤 AKI 是一种住院患者的常见并发症 它的发展及其严重程度与发病率和死亡率 住院天数 住院费用的增加密切相关 改变其临床过程的努力实际上是失败的 因为目前不可能通过血清肌酐 尿量的变化来识别和早期诊断AKI 缺少有
7、效的防治措施 最近 AKI 包括并发于ACS 一直被视为是一个复杂的心脏和肾脏功能障碍之间的相互作用的结果 事实上 在最近本院ACS患者评估指标中 左心室射血分数 LVEF 和血清肌酐是已发现AKI的强预测因子 以及BNP水平 因此 BNP可以被视为是一个早期预测ACS患者潜在AKI的指标 支持这一假设最近研究表明 BNP水平与心脏手术后患者AKI的风险相关以及与接受经皮冠状动脉介入 PCI 的ST段抬高心肌梗死患者造影剂后肾病的风险相关 在目前的研究中 我们前瞻性研究是否BNP水平可以预测AKI的发生 以及其严重性 年龄 性别 体重 ST段抬高心肌梗死 STEMI 糖尿病 高血压 血脂异常
8、吸烟 priormyocardialinfarction陈旧性心肌梗死priorcoronaryarterybypassgraftsurgery冠状动脉搭桥术后leftventricularejectionfraction左室射血分数Serumcreatinine血清肌酐Estimatedglomerularfiltrationrate估算肾小球滤过率Highestcreatinekinase MBisoenzymeCKMB最高值Contrastvolume一种非离子型 低渗对比剂 碘美普尔 用量Atrialfibrillation房颤Atrioventricularblock房室传导阻滞Me
9、chanicalventilation机械通气Cardiogenicshock心源性休克Acutepulmonaryedema急性肺水肿Bloodtransfusion输血Ventriculartachycardia ventricularfibrillation室性心动过速和心室颤动In hospitaldeath住院死亡率 TheBNPcutoff abletojointlymaximizesensitivityandspecificityforpredictionofAKI was184pg mLintheentirepopulation Itwas however significan
10、tlylowerinSTEMI 91pg mL thaninNSTEMI 263pg mL patients Ten foldcross validationshowedaverygoodvalidityofthecutoffsforboththewholepopulationandNSTEMIpatients while fortheSTEMIsubgroup ahighervariabilityintheselectedcutoffsandtheirpredictiveabilitywasobserved Table3 Themeanofthe10cutoffsidentifiedthro
11、ughcross validationforthewholepopulation STEMIpatients andNSTEMIpatientswas187pg mL sensitivity 62 specificity 68 126pg mL sensitivity 60 specificity 62 and270pg mL sensitivity 66 specificity 66 respectively Whenthesecutoffswereconsidered patientswithBNPvaluesabovethemhadasignificantlyhigherprevalen
12、ceofAKIthanthosewithBNPvaluesbelowthesethresholds Fig 3 脑钠肽又称B型钠尿肽 英文缩写BNP N末端B型钠尿肽是脑钠肽前体之一 英文缩写为NT proBNP 1988年deBold从猪脑中发现了一种具有利钠利尿作用的多肽 命名为脑钠肽 即B型钠尿肽 BNP BNP主要在心室分泌 人心肌细胞首先合成的是含有108个氨基酸的B型钠尿肽原 之后在内切酶的作用下被切割为含有76个氨基酸的N末端B型钠尿肽原 NT proBNP 和含有32个氨基酸的C端多肽BNP 钠尿肽家族与钠尿肽受体结合发挥利钠 利尿 扩血管 拮抗肾素 血管紧张素 醛固酮系统 R
13、AAS 和交感神经系统 SNS 的作用 而NT proBNP无生物学活性 当心室容量负荷或者压力负荷增加时 心肌合成和释放BNP NT proBNP就会增多 临床意义 BNP和NT proBNP是诊断心衰的很好的心肌标记物 目前应用于心衰的诊断 鉴别诊断及预后分析 可用于急诊室心源性心脏病和肺源性心脏病的鉴别 BNP的灵敏度大于90 特异性达80 90 对慢性心衰患者进行危险性分层和预后评估 BNP是独立的心衰预测因子 BNP水平低 存活期长 水平高 死亡率高 随访3年60 指导心衰的治疗及效果监测 目前还需大量临床观察 有待研究 可用于急性心肌梗死的危险性分级 其检测可在心梗早期发现高危人群
14、 从而给予积极干预 预防心衰以及再梗的发生 美国心脏病学学会 ACC 专家共识 BNP 100ng L 心衰可能性极小 其阴性预测值为90 BNP 500ng L 心衰可能性极大 其阳性预测值为90 NYHA分级 无心衰者 BNP 80ng L 心功能I级 BNP95 221ng L 心功能II级 BNP221 459ng L 心功能III级 BNP459 1006ng L 心功能IV级 BNP 1006ng L NT proBNP的临床参考值 NT proBNP与NYHA的关系 NT proBNP水平与心衰的严重程度相关 NT proBNP水平越高 病变越严重 预后也越差 NT proBNP
15、有利于在早期阶段或病变轻微阶段发现心衰 NT proBNP可以区分无症状或症状轻微的心衰患者 NYHAI级和II级 与非心衰患者 脑钠肽在非心力衰竭疾病中的研究进展 国家临床重点专科建设项目脑钠肽 BNP 又称B型利钠肽 脑利钠肽 是利钠肽家族重要一员 和氨基端脑钠肽前体 NT proBNP 由心肌细胞产生 两者血浆浓度升高与左室功能下降程度及其所受压力增大密切相关 在心力衰竭诊断方面具有极高的诊断价值 但心力衰竭并不是引起BNP升高的惟一原因 某些因素 如性别 年龄 肥胖 低血容量血症等 某些疾病 如其他心脑血管疾病 肺部疾病 肾功能不全 系统性硬化病 脑血管疾病等 均可导致其升高 大量研究
16、表明 BNP有更加广泛的临床鉴别诊断及预后评估价值 BNP对心衰及左心功能不全具有较高的诊断效价 但也由于它与心力衰竭的密切关系 临床上容易把影响BNP水平的因素全部认定为心功能不全 而忽略非心衰的心脏疾病 以及其他系统疾病对BNP的影 大量研究发现BNP在非心衰性心脏疾病 肺部疾病 系统性硬化病 脑血管疾病 肾功能不全等疾病鉴别诊断和评估预后能力也具有重要价值 个体的基本情况对BNP水平的影响 已知多种因素影响BNP水平 如性别 年龄 肥胖 低血容量血症 研究发现 女性的BNP水平较男性高 这与代谢不同有关 老年人较青年人高 主要受亚临床心肌结构和功能改变影响 虽然女性BNP参考值较高 但两种性别BNP水平均随年龄增大而升高 故在评估BNP水平时侧重于考虑年龄因素 而不是性别 肥胖患者往往比其他人BNP水平低 与脂肪组织分泌神经肽酶降解BNP有关 Bunnag等在治疗低钠血症过程中发现 低血容量性低钠血症的NT proBNP水平较等液体量性低钠血症低 治疗期间 NT proBNP与细胞外液变化幅度相当 血容量增加 BNP浓度也相应上升 非心力衰竭的心脏疾病 1 急性冠脉综合征 ACS
