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1、 崇学新知 厚实笃行 ECMO治疗中的感染 山东省省级区域医疗中心 聊城市人民医院重症医学科 吴铁军 崇学新知 厚实笃行 ECMO简介 VV ECMO 适用于肺功能 损伤 对心脏无支持作用 VA ECMO 心 肺同时 进行支持 崇学新知 厚实笃行 ECMO的适应症 nECMO循环支持适应症 各种原因导致的急性或慢 性心功能不全 无法通过药物 治疗维持有效循环的心脏功能 衰竭 nECMO呼吸支持适应症 急性 潜在 可复性 威 胁生命的对传统治疗无效的呼 吸衰竭 尤其重症肺炎 ARDS 崇学新知 厚实笃行 ECMO常见并发症 机械相关并发症患者相关并发症 氧合器功能障碍 插管问题 血栓形成 空气栓
2、塞 血泵故障 其他 泵管破裂 接头破裂 热交换器故障等 出血 肾功能不全 感染 神经系统并发症 溶血 高胆红素血症 循环系统并发症 肺部并发症 肢体末端缺血 崇学新知 厚实笃行 ECMO相关感染定义 nECMO相关感染 发生于ECMO开始48 h后与ECMO停 机48 h内的院内感染 血流感染 导尿管相关感染及 院内获得性肺炎发生在ECMO支持后24小时或ECMO脱机后 72小时 均被认定为ECMO相关感染 美国密西根大学医学 院定义 n院感定义 是发生在医院内的一切感染 无明确 潜伏期的疾病 病人入院48h后发生的感染即为医 院内感染 崇学新知 厚实笃行 ECMO治疗感染的必然性 n病情重
3、常合并MODS n免疫系统功能低下 n常存在营养不良 n中心静脉插管 鼻饲管 气管插管 气管切开 手术等有创操作多 n环境因素 n高龄 ECMO相关感染有一定的必然性 崇学新知 厚实笃行 ECMO相关感染发生率 n感染率 国外文献报道在3 5 45 之间 可能与感染部 位及诊断标准不同有关 n43例接受ECMO治疗的患者术后发生医院感染15例 34 88 24例 次 55 81 体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析 中国感染控制杂志2014年4月第13卷第4期 n167例患者中42例发生医院感染 感染率为25 1 体外膜肺氧合辅 助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析 中华医院感染学杂志 2
4、015年第25卷第22期 n120例患者中 发生医院感染49例 感染率为40 8 心脏术后体外膜 肺氧合早期拔管患者危险因素预测 中华医院感染学杂志2011年第21 卷第3期 20 40 n 崇学新知 厚实笃行 感染部位及类型 n肺部感染 原发和继发HAP VAP nECMO导管相关的血流感染 n穿刺部位软组织感染 n泌尿系统感染 n真菌感染 崇学新知 厚实笃行 各部位感染率 体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析 中华医院感染学杂志2015年第25卷第22期 167例患者中42例发生医院感染 共分离病原菌115株 崇学新知 厚实笃行 各部位感染率 n痰标本 12株 42 86 n
5、血标本 9株 32 14 n伤口分泌物标本 6 株 21 43 等 体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析 中国感染控制杂志 年 月第 卷第 期 43例接受ECMO治疗的患者术后发生医院 感染15例 24例次 分离病原体28株 崇学新知 厚实笃行 肺部感染 HAP VAP 发病机制 n机体呼吸道与全身防御机制受损 n机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的 误吸 胃肠内细菌的逆行 吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰 n高强度致病菌 尤其住ICU n血行感染 n由周围脏器直接感染而来 开胸手术 n原有重症肺炎 崇学新知 厚实笃行 ECMO导管相关的血流感染 n同其它导管相关
6、性血流感染 置管前 中 后 nECMO血管内留置导管的特点 1 ECMO插管部位可选择性小 颈内动脉 颈内静脉双腔 插管 经胸右心房升主动脉 股动脉 股静脉 2 多数插管需要切开 致局部皮肤不完整 插管留置时 间长 局部刀口渗出 腹股沟区特殊部位 3 周围静脉留置导管 多经颈部 上肢远端静脉插入 长期留置感染机会增加 4 其它血管内留置导管 中心静脉导管 桡动脉内留置 导管 崇学新知 厚实笃行 穿刺部位感染 n病因及危险因素 1 患者因素 病情重 高龄 糖尿病 营养不良 应用类固醇治疗 体内 存在感染 2 手术过程中因器械 缝线 所用液体或空气的 媒介而致细菌侵入 3 胸骨正中切口对合不 紧密
7、 术后松弛易引起感 染 崇学新知 厚实笃行 泌尿系统感染 n常见感染 本身死亡率不高 ECMO患者易发生 继发性菌血症 应积极治疗 n常见原因 留置尿管 尿路畸形 医疗操作处 理不当 n常见致病菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 克雷伯杆 菌 沙雷菌和变形杆菌 肠球菌 金黄色葡萄 球菌 崇学新知 厚实笃行 ECOM相关感染表现 n同其它医院感染 n痰 血液 分泌物等细菌培养阳性 n影像学改变 n临床表现为全身性感染征象 如病人一般情况恶化 炎症指标上升及 肝 肾功能衰竭等 n但进行ECOM治疗的病人 即使发生院内感染 可能难以表现出明显 的症状体征 因为病人的核心温度被管路控制 且应用ECOM会导致 病人
8、不同程度的白细胞减少 同时 物理查体和影像改变难以判断 经典的感染预测指标对ECOM病人不可靠 崇学新知 厚实笃行 ECOM相关感染高危因素 n基础疾病导致免疫低下 n管路较多 易致细菌入侵 增加继发感染风险 n基础疾病严重 如小儿先天性膈疝 肺发育不全 需要ECOM时间长 n血流感染的危险因素 ECOM治疗时间 疾病的严重性及输注红细胞的数量 nVA及VV方式对感染率的影响存在争议 崇学新知 厚实笃行 体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析 中国感染控制杂志2014年4 月第13卷第4期 年龄 ECMO辅助时间 并发症 呼吸机辅助呼 吸时间 气管插管或切开时间 留置导尿管时 间等因素对术后
9、ECMO医院感染均有影响 崇学新知 厚实笃行 心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析 医院感染组患者 ECMO支持时间 呼吸机辅助时间 ICU滞留时间以及术后住院时间均明显长于非医院感 染组患者 前组患者的主动脉内球囊反搏 二次气 管插管 气管切开 急性肾功能损伤和肾脏替代治 疗的发生比例亦明显高于后组患者 崇学新知 厚实笃行 崇学新知 厚实笃行 Infections acquired by adults who receive extracorporeal membrane oxygenation risk factors and outcome 崇学新知 厚实笃行 ECMO的时长大于1
10、0天是医院血流感染的独立危 险因素 同时作者建议 对延长应用ECMO的病 人 从地10天开始密切监测感染指标 崇学新知 厚实笃行 崇学新知 厚实笃行 ECOM相关感染高危因素 n综合所有部位的感染 包括血流 导尿管相关感 染及VAP等 多个研究显示唯一重要的危险因 素是ECOM支持治疗的时间 崇学新知 厚实笃行 ECOM相关感染细菌谱 n以往报道以G 球菌 特别是凝固酶阴性葡萄球菌最多见 n近年以G 杆菌多见 随着临床广谱抗生素 特别是万古霉素等糖肽 类抗生素在ICU的应用 培养阳性菌谱发生改变 有 报道ECMO过程中G 杆菌占医院感染比例达到78 部分致病菌 如鲍曼不动杆菌 一旦发生败血症
11、患者预 后往往不佳 n真菌感染时有发生 崇学新知 厚实笃行 心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析 共分离出病原菌146株 其中革兰阴性菌占 55 5 革兰阳性菌占34 9 以金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主 以鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌为主 崇学新知 厚实笃行 心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析 n真菌占 9 6 以白色假丝酵母菌和光滑假丝 酵母菌为主 崇学新知 厚实笃行 体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析 崇学新知 厚实笃行 体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析 崇学新知 厚实笃行 体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与
12、耐药性分析 崇学新知 厚实笃行 体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析 崇学新知 厚实笃行 山东ICU 崇学新知 厚实笃行 山东ICU 崇学新知 厚实笃行 山东ICU 崇学新知 厚实笃行 回顾性分析261例ECMO患儿 其中31例发生真菌感染 9例 给予预防性抗真菌治疗 22例未抗真菌治疗 通过多变量 回归分析发现 ECMO患儿发生真菌感染增加死亡率 常规 预防性抗真菌治疗降低真菌感染的发生率 崇学新知 厚实笃行 46例ECMO合并曲霉感染的病人 其中儿童27例 成人19例 最终死亡率高达70 在ECMO的支持中 成人更多的选择的是 V V模式 而儿童更多选择的是V A模式 研究表
13、明ECMO治疗 合并曲霉感染死亡率高 且无年龄差异 还提示ECMO支持的 患者 曲霉感染的发生通常没有宿主免疫力障碍的证据 崇学新知 厚实笃行 ECMO相关感染诊断的困惑 n血流感染 HAP VAP 导尿管相关感染等诊断标准 n进行ECOM治疗的病人 即使发生院内感染 难以表现出 明显的症状体征 因为病人的核心温度被管路控制 且应 用ECOM会导致病人不同程度的白细胞减少 同时 物理 查体和影像改变难以判断 经典的感染预测指标对ECOM 病人不可靠 所以 实际院内感染的发生率可能更高 n常规监测血培养 n联合应用PCT和CRP更有帮助 崇学新知 厚实笃行 实施ECMO的病人 如果PCT 2ng
14、 ml 则认为是感染 的一项有意义的检测 可以据此经验性应用抗菌素 崇学新知 厚实笃行 联合应用PCT和CRP更有帮助 崇学新知 厚实笃行 ECOM相关感染对预后的影响 n感染与否对ECOM脱机成功的概率和死亡率并无 明显差异 n整体死亡率取决于需要ECOM治疗的基础疾病 而不是ECOM相关的院内感染 n对于儿科病人的研究报道称 院内感染或脓毒症 对死亡率有重大影响 但未在成人中证实 崇学新知 厚实笃行 ECOM相关感染的防治 n预防院内感染的相关规定 nECOM标准的操作和护理程序 n置管中的 最大无菌概念 n ECOM置管部位 每天应用酒精 聚维酮碘溶液消毒后无菌纱布覆盖 每日观察中心静脉
15、及动脉导管置入部位 置管部位每日消毒后覆盖 透明敷料 如局部有渗出 需每日更换无菌纱布 所有心脏术后及开胸术后的病人 胸部置管部位每天应用酒精 聚维酮碘溶液清洁消毒后覆盖无菌纱布 对于术后胸骨及皮肤边缘 每日应用酒精 聚维酮碘溶液清洁消毒 崇学新知 厚实笃行 ECOM相关感染的防治 n认真评价感染相关症状体征 侵入操作部位 手术创口 其他可能的感染部位 n系统评估是否存在脓毒症 尤其是病人存在持续低热和白细胞增多 ECOM治 疗大于10天 崇学新知 厚实笃行 ECOM相关感染的防治 n常规监测血培养 进行ECOM治疗的病人 即使发生院内感染 可能难 以表现出明显的症状体征 因此定期血液培养 有
16、研究中心建议ECOM第10天开始每日留取血培养 崇学新知 厚实笃行 ECOM相关感染的防治 n预防性应用抗生素 由于大部分ECOM相关血流感染发生在治疗10天以后 所以早期应用抗生素预防感染无充分证据 崇学新知 厚实笃行 ECOM相关感染的防治 n细节关注 洗手 抽标本 推药 输液操作避免空气进入 血制品输液器每4小时更换 在无菌条件下预先预充好ECMO管路备用 置管时的严格无菌操作 单间隔离 崇学新知 厚实笃行 ECOM相关感染的防治 n无菌操作 n加强肺部护理 n尽早经肠道营养 降低肠源性感染 n改善全身营养状态 n尽早拔除气管插管 崇学新知 厚实笃行 ECMO相关感染的防治 n条件允许 尽量选择 穿刺置管 减少局部 创伤降低局部感染的 并发症 崇学新知 厚实笃行 防治ECOM相关感染的最好策略 治疗基础疾病 尽早撤离ECOM 崇学新知 厚实笃行 谢谢谢谢 谢 谢 谢 谢
