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1、龋 病 Dental Caries tooth decayDental Caries tooth decay 口腔内科口腔内科 张琳副教授张琳副教授 第一章 概 述 龋病的历史 l极为古老的疾病 流行病 学资料最早可至新石器时 代 公元前12000 3000年 l新石器时代的欧洲人的颅 骨统计龋坏率达 28 39 Greth lBC 1324 1269 殷墟甲骨文 龋 龋 齿 禹 虫 虫 齿 龋病的历史 我国 l殷墟甲骨文龋病记载 l 黄帝内经 针刺疗法 l司马迁 史记 扁鹊仓公列传 齐中大 夫病龋齿 臣意灸其左太阳明脉 即为苦参 汤 日漱三升 出入五六日 病已 l唐 新修本草 银膏补牙 l
2、唐代柳枝刷牙 l宋朝牙刷出售 古代呈纤维状的刷牙树枝 l1000多年历史的辽代植毛骨质牙刷 较 欧州人早800多年 耳挖 挑牙 镊子和柄状小勺耳挖 挑牙 镊子和柄状小勺 第一节 龋病的概念 牙体 牙周组织示意图牙体 牙周组织示意图 牙本质 牙釉质 牙骨质 牙 髓 牙 龈 牙周膜 牙槽骨 龋病的定义和特征 定义 是在以细菌为主的多种因素影响下 牙 体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病 细菌 菌斑 牙所处的环境 食 物龋病龋病 龋病也可称为 牙体硬组织的细菌感染性疾病 l病理改变 涉及牙釉质 牙本质 牙骨质 l基本变化 无机物脱矿和有机物分解 临床特征 牙体硬组织色 形 质各方面变化 脱矿 白垩色
3、 黄或棕褐色 龋洞龋洞 危害性 l1 牙髓病 根尖 周病 颌骨炎症 以致严重影响全 身健康 l2 残根 牙根丧 失 破坏咀嚼器 官完整性 影响 消化功能 返回返回 龋病的危害 疼痛 深部感染 牙髓病 根尖周病 颌骨炎症 牙齿缺损 丧失 l3 童年时期 影响牙颌系统生长发育 身体素质下降 l4 病灶 第二节 龋病流行病学 评价方法 广 度严重程度 龋均发病率患病率 龋失补指数 l龋病患病率 prevalence rate 观察时点 时期 的龋病例数 该时点 时期 的人口数 K l龋病发病率 incidence 观察期间新发生龋病例数 同期内平均人口 数 K 龋均 每个患者所患龋齿的均数 龋失补指
4、数 DMF decayed missing filled 龋齿数 因龋失牙数 因龋补牙数 总和 更敏感 适用于短期内观察龋病的预防效果 dmf dmft dmfs指乳牙 DMFT平均每个个体罹患龋齿的牙数 DMFS平均每个个体被龋累及的牙面数 龋病好发部位 恒牙列 6 7 6 7 45 8 上前牙 下前牙 乳牙列 上前牙 下前牙 咬合面 邻面 颊面 好发牙 好发牙面 现代人龋病流行情况 l l 古代 古代 旧石器巴勒斯坦发掘55个头颅 仅一颗龋齿 铁器时代不超过2 4 狩猎时期1 3 混合经济时期4 84 农业经济时期10 43 l 近代 近代 17 18世纪 70 80 20世纪60年代 欧
5、洲 北美人高达90 20世纪80至90年代 发展中国家开始出现 龋病上升趋势 赤峰赤峰80008000年前年前 龋病流行趋势 l自20世纪70年代开始 一些发达国家开始 出现下降趋势 7 12页图表 可见龋病流行模式是可以逆转的 但与 西欧 北美急剧下降情况相反 一些发展 中国家龋率正迅速上升 12页表 如肯 尼亚70年代后 龋率上升17倍 全球龋病 的防治任务是非常艰巨的 第二章 病因及发病过程 第一节 牙菌斑 dental plaque l牙菌斑是牙面菌斑的总称 依据所在部 位可分为龈上菌斑和龈下菌斑 牙菌斑 dental plaque 龈上菌斑 supragingival plaque
6、位于 龈缘上方 G 菌占 61 5 龈下菌斑 subgingival plaque 位 于龈缘下方G 菌占52 2 牙菌斑 l龈上菌斑 是未矿化的细菌性沉积物 牢固地 粘附于牙面和修复体表面 由粘性基质 和嵌入其中的细菌构成 是细菌的微生态环境 构成 细菌 2 3 基质 唾液糖蛋白 细菌的胞外聚合体 有显著的部位差异 平滑面 窝沟处的结构各具特征 牙菌斑的结构 平滑面菌斑的结构 3 表层 松散 2 中间层 菌斑体部 最大部分 稠密微生物层 1 菌斑 牙界面 细菌 获得性膜 牙 面 窝沟菌斑 与平滑面菌斑显著不同 窝沟中滞留有 微生物和食物分子 微生物类型更为有限 基质中以G 球菌和短杆菌为主
7、缺少中间层 牙菌斑的组成 固体 20 菌斑基质 30 有机基质 多糖 13 18 蛋白质 40 50 脂肪 10 14 无机基质 钙 磷酸盐 高浓度氟 菌斑细菌 70 水 80 牙菌斑的形成和发育 菌斑的形成分三个阶段 l获得性膜形成和初期聚集 l细菌迅速生长繁殖 l菌斑成熟 一 获得性膜 先驱 形成过程 获得性膜 acquired pellicle 唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形 成的生物膜 修复或保护釉质表面 提供有选择的渗透性 影响微生物对牙面的附着 微生物的底物和营养物质 清洁的牙 20分钟内牙表面即可由无结构物质形成拱形团块 厚5 20um 这便是获得性膜 1小时后 拱形沉淀物数量增
8、加 并开始相互融合 24小时后 散在沉积物完全融合 牙面被这些不定 形物质完全覆盖 厚30 60um不等 获得性膜组成 蛋 白 质 有10余种不同的类型 碳水化合物 葡萄糖 半乳糖 甘露糖等 脂 肪 糖脂 中性脂肪等 获得性膜 细菌生长繁殖聚集 获得性膜形成 细菌附着 菌斑开始成形 由于细菌团块是不稳定的实体 因此能连续无限制形成 不同细菌不同速率 数分钟数小时不等数分钟数小时不等 8小时至2天内 2天后 二 细菌附着 示意图 16页 牙菌斑微生物学 口腔天然菌群种类多 已知至少50种以上的不同种属 species 各部位的微生物群体差异很大 有不同的菌群分布 起到不同作用 动态 龋病过程中的
9、细菌活动较为复杂 不能简单地认为由于唾液细菌在牙表面定 居所造成的直接损害 牙菌斑有特异致病菌 这一过程只有依靠牙菌斑才能介导和完成 龋病的产生 必须取决于 一些重要条件 在牙面比较 隐蔽的部位 保持高浓度的 致龋菌 能使致龋菌 持续发挥 损害作用的因素 一 微生物与龋病 由无菌鼠的实验研究证实 u没有微生物存在就不会发生龋病 u龋损只在饲以碳水化合物饮食的动物中发生 u凡能造成龋损的微生物均能代谢蔗糖产酸 u但不是所有能产酸的微生物都能致龋 二 菌斑微生物 22页 龈上菌斑 G 兼性厌氧菌 主要为链球菌属 最常见的是血链 三 致龋微生物 l链球菌属 血链 变链 轻链 l乳杆菌属 l放线菌属
10、粘性放线菌 牙菌斑的致龋性 l菌斑有胶质状结构 唾液的缓冲作用难 以达到菌斑深层 一般的口腔清洁措施 如漱口不能将菌斑清除 l菌斑内产生的酸可以在局部持续发挥作 用 致使釉质脱矿 龋病开始 第二节 饮食因素 l饮食是四联因素中的重要因素之一 l饮食可以直接与牙面发生作用 l也可以在口腔局部被致龋菌利用 作为细 菌代谢的底物 其代谢产物与釉质表面发 生反应 食物成分 糖 纤维 食物物理性质 食物产酸性 14 蔗糖 葡萄糖 麦芽糖 乳糖 果糖 山梨糖 木糖醇 产酸性降低产酸性降低 影响食物致龋力的因素影响食物致龋力的因素 15 发酵产酸 合成细胞外水不溶性多糖 为细菌提供能量 合成细胞外水溶性多糖
11、和细胞内多糖 糖在龋病发生中的作用糖在龋病发生中的作用 底物 提供营养 终末产物破坏牙 糖的种类 糖的摄入量 糖的物理性状 给糖方式 时间 频率 糖的唾液清除率 致龋性降低致龋性降低 蔗糖 葡萄糖 麦芽糖 乳糖 果糖 山梨糖 木糖醇 影响糖致龋的因素影响糖致龋的因素 蔗糖和其他碳水化合物 l蔗糖与龋病流行的关系 从流行病学资料中发现 1 英国 蔗糖个人消费量逐年上升 患龋率也随 之上升 但二战期间 蔗糖供应量减少 儿童 患龋率也随之下降 2 北美 澳洲等地居民 在采用欧洲式饮食以前 食物中几乎不含蔗糖 患龋率极低 随地区 的开发 蔗糖量上升 患龋率也上升 l18个国家 地区10 12岁儿童蔗糖
12、消耗量与 龋病关系 图2 5 食糖消耗量越低 患龋率越低 l蔗糖和碳水化合物在龋病发病过程中有重要 作用 底物 提供营养 终末产物破坏牙 l蔗糖 葡萄糖 麦芽糖 乳糖 果糖 山梨 糖 木糖醇 l进食频率 l蔗糖的致龋作用主要是通过一些细菌酶 的代谢作用所致 其中最主要的是 葡糖基转移酶 GTF l变形链球菌的代谢作用可造成低PH环境 产酸 该菌能在低PH环境中生存 耐酸 在富 含蔗糖环境中 变链的代谢活动使PH可达4 5以 下 所有的变链均属纯乳酸发酵菌即发酵葡萄 糖 唯一产物为乳酸 各种糖类的产酸能力与 致龋性呈正相关 排序为 l蔗糖 葡萄糖 麦芽糖 乳糖 果糖 山梨糖 木糖醇 l菌斑内糖类
13、代谢过程有一共同过程就是产生丙 酮酸盐 Sugar Bacteria from plaque Acid Acid Healthy Tooth Decay 牙齿萌出前 牙齿发育 牙齿萌出后 酪蛋白casein局部抗龋 17 蛋白质蛋白质 氟化物氟化物 18 微量元素微量元素 第三节 宿主 Host Factors 包括牙和唾液 牙 1 形态 牙和牙弓形态 34页图2 6 2 牙各表面 3 菌斑滞留区 排列拥挤 不齐 重叠均促龋 4 理化性质 钙化程度 微量元素含量等 5 釉质表层比表层下层更具抗龋力 牙齿抗龋力的形成 萌出前 萌出后 21 F萌出后再矿化 F全身营养状况 F全身性疾病 F局部感染
14、 F遗传因素 F氟化物的摄入 22 唾液中主要蛋白质 F富脯蛋白 proline rich proteins PRPs F富酪蛋白statherin F抗菌蛋白 免疫球蛋白 溶菌酶 乳铁蛋白 唾液过氧化物酶等 F淀粉酶 amylase 形成获得性膜 促进细菌粘附 形成获得性膜 促进细菌粘附 F富组蛋白histidine rich peptides HRPs 形成获得性膜 抑菌作用 F糖蛋白 glycoproteins 形成获得性膜 润滑 调节菌群 23 1 1 机械清洁作用机械清洁作用 唾液抗龋作用 2 2 润滑和直接保护作用润滑和直接保护作用 3 3 缓冲作用缓冲作用 4 4 抑菌作用抑菌作
15、用 溶菌酶 lysozyme 乳铁蛋白 lactoferrin 唾液过氧化物酶 免疫球蛋白 唾液凝聚素 salivary agglutinin 5 5 再矿化作用再矿化作用 第四节 影响龋病发生和发展的其他因素 u年龄 牙萌出后即可患龋 儿童时期患龋率很高 第一恒磨牙萌出后 患龋率很高 11 15岁时龋活性急增 24岁才趋于稳定 老年时龋病又趋回升 u性别 无差异 u种族 大多认为 龋病的种族差异是存在的 但不 能排除环境因素 特别是饮食习惯的影响 u家族与遗传 遗传因素对龋病发生和发展只产生一 定程度的影响 即环境因素更重要 u地理环境 有一定影响 龋病流行率主要是随社会 经济发展模式变化而
16、不是单纯依靠地理 环境而改变 但各地区土壤类别 特别 是土壤中的氟元素以及其他痕量元素含 量与龋病密切相关 第五节 病因学说 Caries Etiology 在古老的东方医学中 虫牙学说 一直占主导地位 虫牙学说 内源性 理论 体液学说 活体学说 外源性 理论 化学 酸 学说 寄生腐败学说 蛋白溶解螯合学说 龋病病因学 化学细菌学说 蛋白溶解学说 六 龋病病因的现代概念 四联因素理论 龋病是一种多因素性疾病 有四种 相互的主要因素在致病过程中起作 用 包括 宿主 微生物 饮食和 时间因素 即所谓的 四联因素理 论 龋龋 宿主 微生物 饮食 时间 虫牙学说 内源性 理论 体液学说 活体学说 外源性 理论 化学 酸 学说 寄生腐败学说 化学细菌学说 现代四联因素论 龋病病因学 蛋白溶解学说 蛋白溶解螯合学说 一 细菌 细菌的存在是龋病发生的先决条件 大量证据证明 1 无菌培养的动物无龋 2 用抗菌素饲养的动物可降低患龋率 3 龋损部位分离出的某些微生物 可致 实验龋 4 未萌牙无龋 口腔中主要致龋菌是 变链 乳杆 菌 放线菌属 这些细菌致龋特性是基 于其利用蔗糖的产酸能力 耐酸能力以 及对
