妊娠合并糖尿病诊治指南2016年

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1、糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠 妊娠合并糖尿病诊治指南 妊娠合并糖尿病诊治指南 20142014 妇产科学分会产科学组 围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组 01 诊断 妊娠期的监测 02 咨询与治疗 03 目 录 01 诊断目 录 妊娠合并糖尿病包括妊娠合并糖尿病包括 1 孕前糖尿病 PGDM 妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准 应将其妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准 应将其 诊断为诊断为PGDMPGDM而非而非GDMGDM 2 妊娠期糖尿病 GDM 妊娠期发生的糖代谢异常 PGDMPGDM诊断标准诊断标准 1 1 妊娠前已确诊为糖尿病患者 2 妊娠前未进行过血糖检查 尤其存在糖尿病

2、高危因素者 首次产 前检查时应明确是否存在糖尿病 妊娠期血糖达到以下任何一项标 准应诊断为PGDM 诊断界值如下 诊断界值如下 A 空腹血糖 Fasting plasma glucose FPG 7 0mmol L 126mg dl C 伴有典型的高血糖 症状 同时随机血糖 11 1mmol L 200mg dl B 75gOGTT服糖后2h 血糖 11 1mmol L 200mg dl D 糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 但不 推荐妊娠期常规进行糖 尿病筛查 A 肥胖 尤其重度肥胖 C GDM史或巨大儿 分娩史 E 妊娠早期空腹尿 糖反复阳性等 B 一级亲属患2型糖 尿病 T2DM D 多

3、囊卵巢综合征 GDMGDM高危因素包括高危因素包括 GDMGDM诊断标准诊断标准 1 有条件的医疗机构 应对所有尚未被诊断为PGDM的孕妇 在妊 娠24 28周及以后 首次就诊时进行75g葡萄糖耐量试验 oral glucose tolerance test OGTT 诊断界值如下 诊断界值如下 A 空腹血糖 5 1mmol L 92mg dl C 餐后2小时血糖 8 5 mmol L 153mg dl B 餐后1小时血糖 10 0mmol L 180mg dl GDMGDM诊断标准诊断标准 2 孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区 建议妊娠24 28 周首先检查FPG FPG 5 1m

4、mol L 可以直接诊断为GDM 不必再 做75gOGTT 而4 4mmol L FPG 5 1mmol L者 应尽早做 75gOGTT FPG 4 4mmol L暂不行OGTT 3 孕妇具有GDM高危因素 首次OGTT正常者 必要时在孕晚期重 复OGTT GDMGDM诊断标准诊断标准 4 妊娠早 中期随孕周增加FPG水平逐渐下降 尤其妊娠早期下降 明显 因而 妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据 5 未定期孕期检查者 如果首次就诊时间在孕28周以后 建议首次 就诊时或就诊后尽早进行75g OGTT或FPG检查 02 妊娠期监测目 录 一 孕妇血糖监测一 孕妇血糖监测 1 血糖监测方法

5、1 自我血糖监测 新诊断的高血糖孕妇 血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素 治疗者 应每日监测血糖7次 包括三餐前30min 三餐后2h和夜间血糖 2 连续动态血糖监测 可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的 GDM孕妇 一 孕妇血糖监测一 孕妇血糖监测 BA 2 妊娠期 血糖 控制 目标 PGDM 血糖控制 GDM 血糖控制 A 空腹血糖及餐前 30min控制在 5 3mmol C 餐后2h血糖值 6 7mmol L E 妊娠期 HbA1c 5 5 B 餐后1h血糖值 7 8mmol L D 夜间 3 3 mmol L GDMGDM血糖控制目标血糖控制目标 P

6、PGDMGDM血糖控制血糖控制 A 妊娠早期血糖 控制勿过于严 格 以防低血 糖的发生 C 餐后峰值血糖 5 6 7 1 100 129mg dl B 餐前 夜间血 糖及FPG宜控 制在3 3 5 6 60 99mg dl D 糖化血红蛋 白 HbA1c 265 265u umomol Ll L 或肌酐清除率 或肌酐清除率 50 50 mlml min 1 min 1 73 73 mm 2 2 时 妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害 因此时 妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害 因此 不建议这部分患者妊娠 不建议这部分患者妊娠 DN肾功能正常者 如果妊娠期血糖控制理想 对肾 功能影响较小

7、 一 妊娠前一 妊娠前 2 糖尿病并发症的评估 3 糖尿病的其他并发症 糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫 尿潴留及体位性低 血压等 可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度 如潜在的心血管疾病未被发 现和处理 妊娠可增加患者的死亡风险 应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并 予以处理 计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平 一 妊娠前一 妊娠前 3 妊娠前药物的合理应用 PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物 如血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 angiotensin angiotensin converting converting enzvme enzvme inhibi

8、torinhibitor ACEI ACEI 和血管紧张素和血管紧张素 受体拮抗剂受体拮抗剂 等等 如果妊娠前应用ACEI治疗DN 一旦发现妊娠 应立即停用 产前咨询时应 告知患者 妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重 一 妊娠前一 妊娠前 3 妊娠前药物的合理应用 1 糖尿病合并慢性高血压的孕妇 妊娠期血压控制目标为收缩压110 129mmHg 舒张压65 79mmHg 现有证据表明 妊娠早期应用拉贝洛尔 钙离子通道阻 滞剂等药物 均不明显增加胎儿致畸风险 可在妊娠前以及妊娠期应用 ACEI类 药物在妊娠早期应用 不增加胎儿先天性心脏病的发生风险 但妊娠中及晚期禁妊娠中及晚期禁

9、忌使用忌使用ACEIACEI及血管紧张素及血管紧张素 受体拮抗剂受体拮抗剂 一 妊娠前一 妊娠前 3 妊娠前药物的合理应用 2 糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素 3 应用二甲双胍的T2DM患者 需考虑药物的可能益处或不良反应 如果患者愿 意 可在医师指导下继续应用 一 妊娠前一 妊娠前 4 妊娠前血糖控制 血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加 妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险 但目前尚无确切降低上述风险的 血糖阈值标准 妊娠前 血糖控制 HbA1c 6 5 使用胰岛素者 HbA1c 7 0 一 妊娠前一 妊娠前 二 妊娠期二 妊娠期 1 医

10、学营养治疗 目的 使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围 保证孕妇和胎儿的合理营养摄 入 减少母儿并发症的发生 一旦确诊GDM 应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导 并进行如何 监测血糖的教育等 医学营养治疗和运动指导后 FPG及餐后2h血糖仍异常者 推荐及时应用胰岛素 二 妊娠期二 妊娠期 2 营养摄入量推荐 1 每日摄人总能量 应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而 定 虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量 但应避免能量限制过度 妊娠 早期应保证不低于1500kcal d 妊娠晚期不低于1800kcal d 碳水化合物摄入 不足可能导致酮症的发生 对孕妇和胎儿都会产生不利影响 二

11、妊娠期二 妊娠期 2 营养摄入量推荐 2 碳水化合物 推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50 60 为宜 每日每日 碳水化合物不低于碳水化合物不低于150g150g对维持妊娠期血糖正常更为合适对维持妊娠期血糖正常更为合适 应尽量避免食用蔗糖等 精制糖 等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物 无论采用碳水 化合物计算法 食品交换份法或经验估算法 监测碳水化合物的摄人量是血糖控监测碳水化合物的摄人量是血糖控 制达标的关键策略制达标的关键策略 当仅考虑碳水化合物总量时 血糖指数和血糖负荷可能更有 助于血糖控制 二 妊娠期二 妊娠期 2 营养摄入量推荐 3 蛋白质 推荐饮食蛋白质摄人量占总能

12、量的15 20 为宜 以满足孕妇妊 娠期生理调节及胎儿生长发育之需 4 脂肪 推荐饮食脂肪摄入量占总能量的25 30 为宜 但应适当限制饱和 脂肪酸含量高的食物 如动物油脂 红肉类 椰奶 全脂奶制品等 糖尿病孕妇 饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7 而单不饱和脂肪酸如橄榄油 山 茶油等 应占脂肪供能的1 3以上 减少反式脂肪酸摄入量可降低LDL C 增加 HDL C的水平 故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄入量 二 妊娠期二 妊娠期 2 营养摄入量推荐 5 膳食纤维 是不产生能量的多糖 水果中的果胶 海带 紫菜中的藻胶 某些 豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度 改善葡萄糖耐量和降

13、低血 胆固醇的作用 推荐每日摄人量推荐每日摄人量2525 30g30g 饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦 片 荞麦面等粗杂粮 以及新鲜蔬菜 水果 藻类食物等 6 维生素及矿物质 妊娠期铁 叶酸和维生素D的需要量增加了1倍 钙 磷 硫 胺素 维生素B6的需要量增加了33 50 锌 核黄素的需要量增加了20 25 维生素A B12 C 硒 钾 生物素 烟酸和每日总能量的需要量增加 了18 左右 因此 建议妊娠期有计划地增加富含维生素建议妊娠期有计划地增加富含维生素B B1212 钙 钾 铁 钙 钾 铁 锌 铜的食物 如瘦肉 家禽 鱼 虾 奶制品 新鲜水果和蔬菜等锌 铜的食物 如瘦肉 家禽 鱼 虾

14、奶制品 新鲜水果和蔬菜等 二 妊娠期二 妊娠期 2 营养摄入量推荐 7 非营养性甜味剂的使用 ADA建议只有美国食品药品监督管理局 Food and DrugAdministration FDA 批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用 并适度推 荐 目前 相关研究非常有限 美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰 磺胺酸钾 阿斯巴甜 纽甜 食用糖精和三氯蔗糖 二 妊娠期二 妊娠期 3 餐次的合理安排 少量多餐 定时定量进餐少量多餐 定时定量进餐对血糖控制非常重要 早 中 晚三餐的能量应控 制在每日摄入总能量的10 15 30 30 每次加餐的能量可以占5 10 有助于防止餐前过度饥饿 医学营养

15、治疗过程应与胰岛素应用密切配合 防止发生低血糖 膳食计划必 须实现个体化 应根据文化背景 生活方式 经济条件和受教育程度进行合理的 膳食安排和相应的营养教育 二 妊娠期二 妊娠期 4 GDM的运动疗法 作用 运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗 是GDM的综合治疗措施之一 每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响 二 妊娠期二 妊娠期 4 GDM的运动疗法 方法 选择一种低至中等强度的有氧运动 又称耐力运动 主要指由机体大 肌肉群参加的持续性运动 步行是常用的简单有氧运动 时间 可自10min开始 逐步延长至30min 其中可穿插必要的间歇 建议 餐后运动 频率 适宜的频率为3 4次

16、周 二 妊娠期二 妊娠期 4 GDM的运动疗法 注意事项 运动前行心电图检查以排除心脏疾患 并需确认是否存在大血管和微血 管的并发症 运动期间出现以下情况应及时就医 腹痛 阴道流血或流水 憋气 头 晕眼花 严重头痛 胸痛 肌无力等 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动 二 妊娠期二 妊娠期 4 GDM的运动疗法 禁忌证 1型糖尿病合并妊娠 心脏病 视网膜病变 多胎妊娠 宫颈机能不 全 先兆早产或流产 胎儿生长受限 前置胎盘 妊娠期高血压疾病等 防止低血糖反应和延迟性低血糖 进食30min后再运动 每次运动时间控制 在30 40 min 运动后休息30 min 血糖水平血糖水平 313 13 9 9 mmolmmol L L者停止运动者停止运动 运动时应随身携带饼干或糖果 有低血糖征兆时可及时食用 二 妊娠期二 妊娠期 5 胰岛素治疗 制剂名称特点 超短效人 胰岛素类似物 起效迅速 药效维持时间短 具有最强或最佳的降低餐后血糖 的 作用 不易发生低血糖 用于控制餐后血糖水平 短效胰岛素起效快 剂量易于调整 可皮下 肌内和静脉注射使用 静脉注 射胰岛素后能使血糖迅速下降 半衰期5