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1、直肠 肛管的解剖结构 直肠 直肠长12 15cm在第3骶椎前方正中与乙状结肠相续沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2 3cm稍下处穿过盆膈终于肛门 矢状面两个弯曲冠状面三个侧曲3条直肠横襞霍斯特 Houston 瓣缺少结肠带 结肠袋 肠脂垂及完整肠系膜 毗邻 直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹 前方男性 膀胱输尿管尿道女性 子宫附件阴道后壁 肛管 定义外科学肛管 指肛缘到肛管直肠环平面的部分 成人平均长4cm 解剖学肛管 指齿状线至肛缘的部分 成人平均长2 5cm 肛管 平时管腔紧闭成前后纵裂 当粪便通过时 被扩张成管状 管径可达3 4cm向下向后与直肠成90 至100 的角度称直肠角 或肛直角 肛柱肛管内面6
2、 10条纵行的粘膜皱襞肛瓣各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞 6 12个肛窦肛柱与肛瓣围成的小隐窝 窦口向上 深约3 5mm 底部有肛腺的开口 肛乳头 是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起 乳头多为1 4个 数目 形态和大小因人而异 存在着个体差异 肛乳头 出现率为13 47 多数人没有肛乳头 若肛管处有感染 损伤及长期慢性刺激 譬如肛裂 肛乳头可增生变大 脱出肛门外 形成肛乳头炎或肛乳头肥大 有的可呈乳头瘤状 该乳头瘤为纤维性息肉 肛垫 肛管上皮下由粘膜下肌 扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板 其特性与海绵体或勃起组织相似 故有人称此部粘膜为 直肠海绵体 或 肛门血管衬垫
3、简称肛垫 肛垫以 Y 形裂沟分为右前 右后和左外3块 肛垫 正常情况下 肛门关闭时 它像环状气垫一样 可协助括约肌密闭肛管内腔 有维持肛门自制的作用 如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便 则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔 原发性内痔的好发部位多呈右前 右后及左外位 是与三分叶状肛垫的位置是一致的 3 7 11点 痔 混合痔 内痔 外痔 3点 7点 11点 肛门缘括约肌间沟 肛白线 Hiltonline hilt nlain 齿线肛管直肠线 外科学肛管的4个界限 肛门缘 肛门口 消化道最低的界限 括约肌间沟 肛白线 Hiltonline 在肛门缘与齿线之间 距肛缘约1cm 正对内 外括约肌连接
4、处 如将食指伸入肛管 可摸到肛门内 外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟 即括约肌间沟 齿线 在肛白线上方皮肤粘膜交界处 距肛缘约2 5cm有一环锯齿状的线叫齿线齿线和肛白线之间表面光滑 光泽发亮 叫肛门梳 栉膜带 栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮 是肛管的正常结构 栉膜区是肛管的最狭窄地带 先天或后天造成的肛管狭窄症 肛管纤维样变 肛门梳硬结和肛裂等均好发于此区 栉膜带是60年前麦氏 Miles 作为肛裂的病因学说而提出来的 他设想由于某些慢性炎症对肛管的刺激 致使栉膜区上皮之下结缔组织增生 形成一条环形纤维组织带 束缚着肛门括约肌 使之失去弹性 在外力作用下可形成肛裂 麦氏 Miles
5、称此纤维组织带为 栉膜带 目前 实验证明 栉膜带实际上是不存在的 是对痉挛的内括约肌下缘的误解 新近国外出版的教科书上 栉膜带 这个名词已不复出现 肛管直肠线 在齿线上方约1 5cm 肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环 上缘即是肛管直肠线的位置 肛管直肠肌肉 肛门内括约肌 为不随意肌 受植物神经支配平时处于不自主的持续收缩状态 从而关闭肛门避免粪便泄漏主动闭合肛门时 有补充随意肌功能的作用肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛 产生排便困难和剧痛 切断内括约肌可解除痉挛 切断后不会引起排便失禁 联合性纵行肌 构成 直肠纵肌的延长肛提肌悬韧带外括约肌顶环的延长 向内侧穿过内括约肌层 分布在肛管内皮形成非常薄的
6、纤维肌束而固定栉膜 也称做萃缇 Treiti 韧带分布在内痔血管丛的纤维也有人称为支持纤维 联合纵肌 在内外括约肌之间纵行向下 分布在外括肌的皮下部和浅部 形成结缔组织性纤维隔膜 将坐骨直肠窝分隔为坐骨直肠窝间隙和肛门周围间隙穿过外括约肌皮下部形成终末纤维与肛门周围的皮肤相固定 也叫做肛门皱皮肌 纵肌收缩可使肛门呈放射状态收拢 联合纵肌 固定痔血管丛和肌肉 肛管和皮肤 协助括约功能 沙瑞夫 Sharif 认为其主要作用是缩短和扩张肛管以及外翻肛门口 联合纵肌的功能 哈斯 Haas 和福克斯 Fox 认为由其形成的网络可以减少手术分离括约肌后的功能破坏 并作为支撑物阻止痔和直肠脱垂的发生 抑制脓
7、毒症扩散 隔离血栓性外痔 联合纵肌的功能 肛门外括约肌 包括三部分 深部 有控制排便的作用浅部 协助排便 无明显控制排便功能皮下部 无控制排便功能都是随意肌 受第1 4骶神经的肛门神经及会阴神经支配 遇到危及排便节制的情况 诸如腹内压力增加和直肠扩张 肛门外括约肌反射性的或有意的进一步收缩防止粪便外漏 由于肌肉疲劳 肛门外括约肌的最大有意收缩只能维持30 60s 之后 自动排便节制机制由静止向紧张形成 由肛门内括约肌保持 反射性肛门外括约肌收缩增强 肛提肌 髂尾肌耻尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌 女性为耻骨阴道肌 耻尾肌 髂尾肌 耻骨直肠肌 前列腺提肌 肛管直肠环 由耻骨直肠肌 内括约肌与外括约肌的
8、深部和浅部 直肠纵肌的一部分联合构成主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部直径约2 3cm 肛管直肠环 有括约肛门 维持肛门功能的作用在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨 如在后正中将其切断 断端不能缩回 两端不能分离 因而不致造成肛门失禁 在其他部位完全切断 必将引起肛门失禁 沙夫科 Shafik 三肌襻 学说 顶环 外括约肌深部和耻骨直肠肌中间环 外括约肌浅部底环 外括约肌皮下部当外括约肌收缩时 顶环及底环同时牵拉肛管后壁 中间环向后牵拉肛管前壁 使肛管紧闭 在排便时三肌环反复收缩 使粪便顺利排出体外 伽氏 Garavoglia 提出在排便节制机制中横纹肌的作用有三种 来自耻骨尾骨肌的侧面压迫
9、来自深层肛门外括约肌的环形闭合来自耻骨直肠肌的角度形成 肛周和直肠周围间隙 肛提肌上间隙 肛提肌下间隙 骨盆直肠周围间隙 直肠后间隙 直肠粘膜下间隙 坐骨肛管周围间隙 肛管后间隙 肛门皮下间隙 中央间隙 中央间隙是位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环状间隙由沙菲克 Shafik 于1979年首次提出 中央间隙 间隙内有联合纵肌的中央腱 中央间隙借中央腱的纤维直接或间接地与其它间隙交通 向外通坐骨直肠间隙 向内通粘膜下间隙 向下通皮下间隙 向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨盆直肠间隙交通 故中央间隙是各肛周间隙的总汇 动脉供应 直肠上动脉 SRA 直肠中动脉直肠下动脉骶正中动脉 痔区的动脉主要
10、来自直肠下动脉 70 和肛门动脉 42 痔区的血供单独由直肠下动脉负担 约占人群的10 直肠上动脉一般不参加 或仅有少数终支 平均5支 可达痔区 直肠上动脉分支变异很大 并不像麦氏 Miles 1919 描述的直肠上动脉3终支与3个肛垫的位置相对应 汤姆森 Thomson 解剖50例 无一例与麦氏 Miles 描述相一致 如格雷 Gray 1989 帕娜德 Parnud 1976 等权威性解剖学论著对麦氏 Miles 说法也不予支持 所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系 应走出以前认识的误区 肛门动脉 克劳斯特 Klosterhalfen 等人通过尸体血管造影 发现正常人两侧肛门动脉的分支 在肛
11、后连合处吻合较好者仅有15 而85 的人无吻合 该处小血管密度低于前连合和两侧 形成乏血管区 肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内 有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管 加重肛后连合的缺血现象 肛门动脉 朗得 Lund 用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布 发现齿线上下各1cm的间距中 后方的小动脉数明显低于其它区 上述解剖学的发现 已经被生理检测和临床试验所证明 斯兆敦 Schouten 用激光多普勒血流测定仪 检测31例健康成人的肛管皮肤血流 证实肛后连合区血流灌注压明显低于肛管其它部位 静脉回流 直肠上 中静脉直肠下静脉 直肠下静脉 阴部内静脉 髂内
12、静脉 直肠上静脉丛直肠上 下静脉是门静脉系统与体静脉系统之间的侧支循环 故门脉高压症的病人进行痔手术会造成上消化道大出血的恶果 痔不是静脉曲张的解剖学证实 痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张 静脉壁的组织学是正常的 属生理现象波氏 Bernstein 在痔的显微镜切片上未发现有静脉曲张 痔不是静脉曲张的解剖学证实 痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉 体循环 直接分布 而不是直肠上动静脉 门静脉系 影像学证实 痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛 体循环 而不流向门静脉系 痔不是静脉曲张的解剖学证实 汤姆森 Thomson 将钡剂注入双侧直肠上静脉 令其末端扩张 发现这些扩张静脉 不是痔的3
13、分叶排列模式 证实直肠上静脉和痔无直接联系 痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所 它可经十二指肠 小肠 结肠 胃 腹壁等处静脉回流 如果门静脉高压 可以引起上述器官的静脉曲张 当然也可发生直肠静脉曲张 较罕见 但不是痔 痔不是静脉曲张的解剖学证实 除上述解剖学资料外 在临床上也证实门静脉高压患者 痔的发病率并不高 布朗得 Brondel 发现常与痔伴发的疾病中 未见有血管性疾病如精索静脉曲张 高血压或肝病等 淋巴回流 齿状线以上向上 肠系膜下血管根部淋巴结向两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结向下 坐骨直肠间隙 髂内淋巴结齿状线以下向外 腹股沟淋巴结 髂外淋巴结坐骨直肠间隙 髂内淋巴结 古德绍 G
14、oodsall 法则 以肛门口为中心划条横线肛瘘口位于横线的背侧 肛管中央线的背侧一定有内口 且瘘管为曲线瘘口在横线腹侧 瘘管为直线这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关 躯体N阴部N S2 S4 直肠下N 齿状线以下 会阴神经 会阴部 植物神经交感神经 脊髓腰段 副交感神经 S2 S4 组成下腹下神经丛 分布于盆腔脏器和生殖器官 神经支配 齿状线上 下结构的区别 直肠 肛管手术的解剖学注意事项 肛门直肠周围脓肿切开引流术 1 肛提肌下方脓肿切开引流时 如原发病灶位于肛门外括约肌浅组以下 可同时切开肛门外括约肌皮下组以防形成肛瘘 不应切断肛门外括约肌深组 以免造成肛门失禁 2 肛提肌下方脓肿
15、引流时 如与对面坐骨直肠间隙交通 应在对侧补加切开引流 肛瘘手术 1 瘘管在肛门外括约肌浅组以下 将肛门外括约肌皮下部切断 不会引起肛门失禁 2 瘘管在肛门外括约肌深 浅组之间 须与肌纤维垂直方向切断括约肌浅组 不会引起肛门失禁 3 瘘管在肛门外括约肌深组以上 切开必然会破坏肛直肠环 引起失禁 肛瘘手术 4 瘘管内口在肛直肠环下1 3出 将瘘管切开或切除 不会引起肛门失禁 5 瘘管内口在肛直肠环上2 3或以上 须采用挂线疗法或切开 切除 加挂线疗法 以免引起失禁 肛瘘手术 6 切除肛门前方马蹄形肛瘘时 因该处肌肉薄弱 不宜切除过多组织 7 切除肛门后方马蹄形肛瘘时 勿损伤肛尾韧带 造成肛门前移
16、 痔的手术 一 内痔1 止血钳钳夹内痔基底时 必须与直肠纵轴平行 如横行夹持 易发生直肠环形狭窄 2 止血钳钳夹部位应在齿线上方 不应夹持肛管及肛缘皮肤 防止术后剧痛及肛门狭窄 痔的手术 一 内痔3 缝合黏膜及黏膜下层时 勿过深 以免穿透肛门括约肌 引起括约肌痉挛 导致术后剧痛 痔的手术 二 外痔在皮肤上做与肛门呈放射状的切口 勿切得过深 防止因切破痔丛而不宜剥离 痔的手术 三 混合痔组织钳钳夹较大的外痔 沿外痔周围在肛缘皮肤上做梭形切口 由外向直肠方向剥离痔丛 直至齿线附近 痔的手术 PPH1 荷包缝合的高度 在欧美荷包缝合的高度一般在距齿状线5厘米左右 我们的经验是荷包缝合位置距齿状线3 4厘米 吻合后的吻合线在距齿状线1 1 5厘米的位置 这样对解决痔出血和肛垫复位最有利 2 缝合起始的位置 应在痔核脱垂最明显处 这样使该处痔核上提较明显 痔的手术 PPH3 完成吻合前 女性患者应常规检查阴道情况 避免将阴道后壁牵入造成直肠阴道瘘 4 发生尿潴留 可能与腰部麻醉以及术后肛门疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛所致 谢谢
