《从ERAS看医院管理创新与感染防控模式》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从ERAS看医院管理创新与感染防控模式（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、从从ERASERAS看医院看医院管理与院感防管理与院感防 控的创新控的创新模式模式 中山大学 肿瘤防治中心 重症医学科 医院感染管理科 赵擎宇 MD 当前亟待改革的医疗现状 中国医疗市场总规模 已达到4 63万亿元 其中消费端投入与供 给端投入比例为2 1 从消费端来看 接近 90 的诊疗行为发生 在医院 从供给端来看 主体 仍是医院 2 8万家医院承担着 75 以上的门诊及住 院需求 看病难 看病贵看病难 看病贵 现象依旧很突出 医疗资源分布不均 公平与效率的冲突 产现象依旧很突出 医疗资源分布不均 公平与效率的冲突 产 品与服务质量等问题仍旧存在 医院作为医疗体系的核心 需要提升管理运营与
2、品与服务质量等问题仍旧存在 医院作为医疗体系的核心 需要提升管理运营与 诊疗服务水平 医院创新势在必行 诊疗服务水平 医院创新势在必行 医院创新 院内 院外 院内创新两个重要方向 提升管理运营水平 从信息化与支付多样化两方面提高运营效率 临床诊疗水平提高 从硬件与软实力两方面提升 院外创新 从远程医疗到医联体 院际间横向跟纵向联系更紧密 让独立第 三方政策有落地的可能 医院管理的创新思路 ERAS思想之源 确立以病人为中心的管理理念 确立内涵建设的管理战略 设备更新 通过挖掘潜力 优化组合 提高素质 提高效率来实现效益增长 确立横向合作的管理策略 请进来 走出去 确立知识要素的管理体系 并完善
3、教育体系 学科体系 协作体 系 竞争与激励体系 知识转化体系 确立自主创新为主的管理准则 引进和学习基础上的二次创新 确立以创新为核心的管理文化 管理文化是指将一个组织的全体 人员结合在一起的行为方式和标准 它代表该组织的目标 信念 哲学 伦理及价值观 是管理精神中最核心 最本质的部分 是 任何管理的客观基础 管理文化决定管理行为 导致管理结果 ERAS 术后快速康复 工作理念 以病人为中心 类似的思想还体现在JCI 三甲 追踪调查法 管理方法 保障各部门间的交接 合作闭环管理 使得SWOT达到最大 工作系统 MDT 多学科协同运作 各部门取长补短 密切合作 工作方法 保障各个SOP完善并且被
4、完美执行 通过PDCA提高质量 水 平 相当比例的严重并发症与围手术期不当处置相关 Hakala T Vironen J Karlsson S et al Fatal surgical or procedure related complications a Finnish registry based study J World journal of surgery 2014 38 4 759 764 2006 2010芬兰外科手术后患者 死亡原因分析显示 围手术期 管理不当是患者死亡的主要原 因之一 原因原因患者人数患者人数占比占比 术前评估错误1313 8 术前诊断错误66 4 手术医院
5、资质不足44 3 术中操作4244 7 术后出血1617 术后护理问题1212 8 术后抗凝剂不足22 1 术后抗凝剂过量11 1 术后死亡患者中 与手术相关原因列表 N 94 现代外科注重以患者为中心和多学科合作以 推进快速康复 1 Tan YL et al Surg Res N Tech 2015 4 3 208 211 2 Kehlet H et al The American Journal of Surgery 2002 183 630 641 加速康复外科 ERAS enhanced recovery aftersurgery 是采用一系列有循证医学证 据的围手术期处理的优化措施
6、以减少手术患者生理及心理的创伤应激 实现手术患者的快 速康复2 规范的围手术期气道管理是加速康复外科 ERAS 的重要组成部分 快速康复外科 的意义1 2 降低术 后并发 症风险 降低死 亡风险 降低住 院时间 降低住 院费用 降低再 入院风 险 1997年 丹麦外科医生Kehlet在美国外科年会上首次提出ERAS的概念 2001年 欧洲5国 苏格兰 荷兰 瑞典 挪威 丹麦 率先成立ERAS合作组 2005年 欧洲临床营养和代谢委员会 ESPEN 提出了统一的ERAS方案 2006年 Wind等提出的快速康复结肠外科方案成为当前REAS的基本要点 全球的应用逐步拓展至骨科 心胸外科 妇产科 泌
7、尿外科 普通外科等 领域 均取得了良好效果4 ERAS的理念和治疗康复模式 现已逐步成为围手术期处理的关键1 3 概念 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施 以减少手术患者的生理及心理创伤应激 达到快速康复 获益证据 改善预后 减少并发症 缩短住院时间 降低再入院 风险以及死亡风险 具有经济效益 减少手术应激 是ERAS理念的核心原则 1 Br J Anaesth 1997 78 606 17 2 李宁 中华胃肠外科杂志 2015 18 7 635 637 3 Varadhan KK et al Crit Care Clin 2010 26 3 527 47 4 程黎阳 实用医学杂
8、志 2012 28 1 10 4 发展历史2 3 Henrik Kehlet 教授 ERAS的兴起和发展 加速康复外科 多学科协作 优化围手术期管理 心理干预心理干预 ERAS 加速康复是一个多学科协作过程 multi disciplinary team MDT 不仅包括外科医生 麻醉师 康 复治疗师 护士 也包括患者及 家属的积极参与 李宁 中华胃肠外科杂志 2015 18 635 637 快速康复 缩短住院日 降低医疗费用 ERAS在中国的发展 推动建立中国特色的ERAS路径 多学科协作 优化围术期管理 促进术后快速康复 以患者为中心 麻醉师 术前准备 呼吸系统管理 麻醉管理优化 疼痛治疗
9、 减少手术应激 术后处理 营养支持 出院标准与随访 外科医生 呼吸会诊医生 护士 康复师 减少术后并发症 达到快速康复 缩短住院天数 加快病床周转率 节省医疗资源 重症监护医生 围手术期 理疗师 心理专家 ERAS ERAS 已逐步应用于多已逐步应用于多个个外科领域外科领域 ERASERAS最早在结直肠手术中实施并获得成功 在骨科 泌尿外科 妇科及心胸外科等领域的研究结果肯定了ERASERAS的获益 结肠切除术 肺癌切除术 髋 膝关节置换术 前列腺切除术 卵巢癌减瘤术 1 Das Neves Pereira JC et al European journal of cardio thoraci
10、c surgery 2009 36 383 92 2 Gralla O et al World J Urol 2007 25 185 191 3 Cascales Campos PA et al EJSO 2011 37 543 548 1 李宁 中华胃肠外科杂志 2015 18 635 637 2 Basse L et al BMJ 2002 89 446 453 3 Krenk L et al BJA 2012 108 607 1 ERASERAS显著降低围手术期并发症风险显著降低围手术期并发症风险 Gouvas N ET AL Int J colorectal dis 2009 24 1
11、191 31 荟萃分析显示荟萃分析显示ERAS显著显著降低结肠切除术后短期降低结肠切除术后短期并发症风险并发症风险 普外科普外科 一项荟萃分析纳入4 4项随机对照 7 7项对照研究共10211021名患者分析了加速康复 结肠切除术的疗效 结果显示 短期并发症的风险显著降低 ERASERAS可减少手术时间 缩短住院时间 一项研究比较了2020名开放式结肠切除术 标准治疗和2020名腹腔镜下结肠切除术 加速康 复治疗的疗效 加速康复外科可减少手术时间 减少并发症 缩短住院时间和降低 治疗费用 49934993美元 vsvs 1138311383美元P P 0 0 001001 Bosio RM e
12、t al The American Journal of Surgery 2007 193 413 416 0 100 200 300 时间 分钟 手术时间减少 标准治 快速康 3 6 8 3 0 5 10 标准治疗 快速康复 治疗 住院时间 天 缩短住院时间 0 20 40 60 标准治疗快速康复 治疗 并发症 降低并发症发生率 P 0 01 P 0 01 P10 15 患者进食量低于推荐摄入量的60 长达10天以上 BMI 18 5 kg m2 白蛋白3h 药物半衰期2倍 成人出血量 1500ml 术中及时补充单次剂量抗菌药物 中国加速康复外科专家组 中国加速康复外科围手术期管理专家共识
13、J 中华外科杂志2016 54 6 413 418 中 高危患者的预防性抗血栓治疗 持续用药 开始预防性 抗血栓治疗 中 高危患者 caprini 3分 术前 2 12h 至出院 术后14天 高危患者除药物治疗外 联合机械措施 间歇性充气压缩泵 弹力袜 中国加速康复外科专家组 中国加速康复外科围手术期管理专家共识 J 中华外科杂志2016 54 6 413 418 二 呼吸系统管理是ERAS的重要环节 贯穿围手术期全程1 2 1 中国加速康复外科专家组 中国加速康复外科围手术期管理专家共识 J 中华外科杂志2016 54 6 413 418 2 支修益等 中国胸心血管外科临床杂志 2013 2
14、0 3 251 255 术后危险因素 麻醉复苏 术后辅助通气时间过长 疼痛 长期卧 床 排痰不充分 胸腔积气积液 防治措施 麻醉复苏 术后合理使用机械装置 术后有效镇痛 鼓励患者尽早下床活动 呼吸道管理 控制液体入量 常用药物 抗菌药 糖皮质激素 支气管扩张剂 黏液溶解 剂 给药方式 静脉 口服 雾化吸入 术后临床常用气道管理药物治疗方案 术前术中 术前危险因素 年龄 吸烟 肺部基础疾病及其他肺部疾病 既 往治疗史 健康状况不良和其他 术前风险评估 肺功能预测指标评估表格 手术危险性的分类标 准 美国麻醉师协会 ASA 术中危险因素 麻醉操作 气管插管 机械通气 麻醉药物 肺 膨胀不全 单肺通
15、气 手术因素 开胸方式 术式 手术时间 手术操 作 术中并发症 体液失衡 输液量 种类 速度 ERASERAS降低肺切除术患者肺部并发症发生率 一项前瞻性 随机对照研究比较了加速康复治疗与传统治疗在肺切除术患者 的疗效差异 研究终点包括肺部并发症 肺炎 肺不张 长时间漏气 总 的并发症发生率和死亡率 Muhling BM et al European Journal of Cardio thoracic surgery 2008 34 174 180 36 7 0 10 20 30 40 传统治疗快速康复治疗 肺部并发症 P 0 009 胸外科胸外科 应用应用ERASERAS可显著改善可显著改
16、善围手术期围手术期患者肺功能 Basse L et al BMJ 2002 89 446 453 P 0 05 vs 传统治疗组 对照组 普外科普外科 一项前瞻性非对照研究比较了2828名结肠 切除术患者采用传统治疗和加速康复治 疗的疗效 加速康复措施包括试验终点 包括术后运动状况 肺功能和夜间吸氧 量等 结果显示 加速康复组的肺功能 在术前低于传统治疗组 在术后两者功 能无显著差异 呼吸系统管理及并发症防治 外科手术后肺部并发症发生率高 1 吴超等 中华医院感染学杂志 2002 12 1 4 6 2 蔡铁良等 临床军医杂志 2005 33 499 501 全身麻醉手术的呼吸系统损伤2 气管插管机械通气麻醉药高浓度氧 呼吸屏障破坏 胸腔内负压消失 生理无效腔和 分流增加 减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应 可抑制呼吸功能 气管粘膜糜烂 肺膨胀不全 1 1 3 9 肺部 手术伤口 泌尿道 胃肠道 皮肤与粘膜 血液 其他 40 6 32 21 12 3 6 2 3 64 肺部感染率最高1 气管插管全麻手术 医院感染率 适用于围手术期的常用气道管理药物 支修益等 中国胸心血管外科临床杂志 2013
