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1、呼呼 气气 感感 知知 健健 康康 SVSCC02V1 呼出气一氧化氮 呼出气一氧化氮 eNOeNO 测定 测定 绵阳市第三人民医院 呼吸内科 曾 强 呼出气一氧化氮测定 呼呼 气气 感感 知知 健健 康康 SVSCC02V1 呼出气一氧化氮测定呼出气一氧化氮测定 绵绵阳市第三人民医院阳市第三人民医院 呼吸内科呼吸内科 曾曾 强强 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮 eNOeNO 测定 测定 1998年诺贝尔奖 2005年技术标准 2011年临床指南 持续加速发展 到2011年2000篇文献 呼吸病研究热点前沿 2011年至今1000篇文献 学术与临床常规项 目 2008年临床指南项目 2011年重
2、点科室项目 2012年国家收费项目 背景背景 标准标准 指南指南 临床临床 讨论讨论 如果还没开展呼出 气一氧化氮测定项 目 那就太落后了 欧洲儿科主席布什 教授 2010 美国胸科学会美国胸科学会ATSATS 欧洲呼吸学会欧洲呼吸学会ERSERS 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮 eNOeNO 测定 测定 炎症介质 u气道与血管皮质细胞在NO合酶 NOS 作用下 精氨 酸氧化脱氨基产生内源性NO u炎症介质 抗炎药物促进 抑制NOS 致使NO升高 降低 uNO是炎症分子生物标志物 可检测炎症相关的疾病与 疗效 2011年美国创新奖 NO的呼气测定 3000篇文献 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮 e
3、NOeNO 测定 测定 Am J Respir Crit Care Med 2005 171 912 930 ATS ERS2005ATS ERS2005年技术标准年技术标准 eNOeNO测定准确性测定准确性 测试测试 仪器仪器 方方式式 饮食 测试前3小时不得饮食 尤其是中国特色食品 可使测试值升高 环境 测试时避免吸入NO 10ppb的空气 可通过NO过滤器吸气后测试 注注意意 背景背景 标准标准 指南指南 临床临床 展望展望 在线 6岁 需一气呵成 离线 在线测试 困难者 可多次呼气 潮气 在线离线 测试困难者 自由呼气 方式方式 eNO 气道NO 口呼气NO 饮食 环境 其它 NO 呼
4、出气一氧化氮呼出气一氧化氮 eNOeNO 测定 测定 背景背景 标准标准 指南指南 临床临床 展望展望 1998年诺贝尔奖 NO的诊疗作用 10万篇文献 2011年美国创新奖 NO的呼气测定 3000篇文献 炎症介质 u气道与血管皮质细胞在NO合 酶 NOS 作用下 精氨酸氧 化脱氨基产生内源性NO u炎症介质 抗炎药物促进 抑 制NOS 致使NO升高 降低 uNO是炎症分子生物标志物 可检测炎症相关的疾病与疗效 eNO aNO bNO V 呼气NO 小气道NO 大气道NO 呼气流速 小气道NO 小气道产生 循环系统气体交换 正常呼气 50ml s 大气道NO 炎症 为主 高速呼气 200ml
5、 s 小气道NO 炎症 为主 u内源性NO可通过呼出气测定 u口呼气NO eNO 主要包括大 小气道产生的NO 鼻呼气NO nNO 则来自于鼻腔与鼻窦 ueNO是气道炎症标志物 可 检测哮喘等呼吸道疾病与疗效 u eNO测定需遵循美国胸科学 会 ATS 与欧洲呼吸学会 ERS 2005年共同制定的技术标准 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮 eNOeNO 测定 测定 Am J Respir Crit Care Med 2005 171 912 930 ATS ERS2005ATS ERS2005年技术标准年技术标准 eNOeNO测定准确性测定准确性 测试测试 仪器仪器 方式方式 eNOeNO临床有效
6、性临床有效性 eNOeNO测定准确性测定准确性 eNOeNO临床意义临床意义 eNOeNO临床意义遵循专家共识声明与临床意义遵循专家共识声明与ATS ERSATS ERS临床指南临床指南 饮食 测试前3小时不得饮食 尤其是中国特色食品 可使测试值升高 环境 测试时避免吸入NO 10ppb的空气 可通过NO过滤器吸气后测试 其它 测试前1小时不得烟酒 运动与肺功能或其它测试 可使测试值降低 测试时避免漏气 换气 憋气及喷口水 降低为主 测试测试 监控呼气压力 时间与流速 流速显著影响测定值 检测限12岁 基于50ml s呼气流速或大气道为主的炎症测定 eNO及切点因抽烟而降低 对于吸烟者切点值考
7、虑降低30 60 该切点的临床有效性80 近于气道高反应激发试验 其余20 还需临床判断 eNO 测定值 50ml s ppb10ppb或20 提示治疗有效 继续用药回访复查 直 到eNO趋于稳定没有显著变化 并按如下情况优化治疗方案 有症状考虑小气道问题 考虑上气道问题 考虑胃食道反流 优化或调整治疗方案 检查用药依从性 检查环境影响 例如雾霾 考虑合并症 例如鼻炎 考虑增药 10天内复查 无症状减药或停药 停药后4周复查 炎症还在 坚持用药 4周复查 eNO升高超过40 提示急性加重或复发风险 及早干预 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮 eNOeNO 测定 测定 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮
8、eNOeNO 测定 测定 背景背景 标准标准 指南指南 临床临床 展望展望 出于以下几个方面考虑时可进行eNO检测 协助确定呼吸系统疾病症状的病因 协助识别喘息 哮喘的分型 分级 慢性阻塞性肺疾病分级与急性加重的监测 慢性咳嗽病因鉴别诊断 确定抗炎药物如激素的有效性 为以后哮喘的监测确立基础值 在哮喘治疗升 降级及停药时 指导调整抗炎药物剂 量 协助评估患者使用抗炎药物的依从性 协助确定哮喘控制不佳是否由气道炎症所致 尤其是 在伴随鼻窦炎 焦虑 胃食管反流情况下 喘息喘息 哮喘炎症分型分级哮喘炎症分型分级 指南推荐的规范化临床应用指南推荐的规范化临床应用 Allergy 2009 64 431
9、 438 相比于肺功能方法 1 降低误诊率 42 2 降低医药费 43 3 降低复发率 83 4 降低误学误工等 位于切点 喘息或哮喘特征 切点 感染性哮喘 嗜酸性哮喘 抗生素 激素 治疗 切点 如症状消失 不 可停药 防止复发 如症状还在 检查药物依从性 检查环境过敏原 增药或高效激素 考虑抗 IgE 治疗 切点 过敏性哮喘 激素药治疗 ICS SABA eNO测定鉴别病因 eNO测定监测预后 如eNO据高不下 考虑并发症联合诊疗 如eNO低有症状 考虑小气道炎症诊疗 背景背景 标准标准 指南指南 临床临床 展望展望 儿童哮喘eNO测定值 1 与诱导痰嗜酸性粒细 胞数正相关 2 与总IgE正
10、相关 3 与气道高反应正相关 4 与气道受阻正相关 5 与血检嗜酸性粒细胞 数 不能直接反映气 道炎症 弱相关 哮喘常检的标配与首选 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮 eNOeNO 测定 测定 咳嗽持续超过2周或间歇性反复咳嗽 eNO 切点 u 反酸嗳气 GERC 胃食道反流 制酸药治疗 u 白天为主 UACS 上气道咳嗽综合征 抗组胺 鼻激素治疗 u 夜间为主 CVA 咳嗽变异性哮喘 SABA 激素治疗 u 日夜咳嗽 EB 嗜酸性粒支气管炎 激素治疗 否是 按哮喘 eNO测定监测预后 监测疗效 与炎症发展 指导增药减药或停药等 u 鼻呼气nNO测定可帮助鉴别诊断UACS u慢性咳嗽炎症分型诊疗是
11、国际学术研究热点 慢性咳嗽病因鉴别诊断慢性咳嗽病因鉴别诊断 eNOeNO测定常规服务项目测定常规服务项目 方法比较 uCVA EB GERC与UACS 是慢咳4大病因 目前主要 结合x片 肺功能试验 诱 导痰细胞分析 食道pH监 测与鼻窦片 鼻咽镜等逐一 检查诊断 繁琐复杂 由 于难以开展全套服务 慢 性咳嗽误诊误治率超过 70 是药物尤其是抗生 素滥用的主要原因 ueNO无创安全 便捷易行 可结合病史症状快速筛 查慢性咳嗽主要病因 CVA确诊率90 与肺功 能激发试验相当 优于肺 功能舒张试验 仅53 EB确诊率与诱导痰细胞 分析相当 通过排除CVA 与EB 也可以结合症状快 速筛查GERC
12、与UACS 背景背景 标准标准 指南指南 临床临床 展望展望 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮 eNOeNO 测定 测定 慢阻肺炎症分型与急性加重监测慢阻肺炎症分型与急性加重监测 eNOeNO测定常规服务项目测定常规服务项目 eNO 炎症切点 非吸烟者25ppb 吸烟 者考虑降低30 60 或较之前增加 10ppb eNO 急性加重切点 非吸烟者35ppb 吸烟 者考虑降低30 60 或较之前增加 40 合并嗜酸性炎症 加入ICS治疗 急性加重AECOPD 加入全身激素治疗 慢阻肺患者eNO测定 COPD大都以小气道嗜中性炎症与不可逆堵塞为特征 但是 1 COPD稳定期也可能合并有嗜酸性炎症 需要
13、加入口吸入激素治疗 2 COPD急性加重时eNO会急剧升高 反映的是反复或重度感染 污染 导致的急性炎症 需要加入全身激素治疗干预 3 eNO虽然已被确认为COPD炎症分型与急性加重的生物标志物 但仍 缺乏规范化的指南 以下路径是基于2011年指南及最近临床研究的总 结 Pulmonary biomarkers in COPD exacerbations a systematic review Koutsokera et al Respiratory Research 2013 14 111 仅供参考使用 背景背景 标准标准 指南指南 临床临床 展望展望 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮 eNOeNO 测定 测定 背景背景 标准标准 指南指南 临床临床 展望展望 呼气检测临 床常检 规范化诊疗 服务 高水平临床 科研 谢谢 敬谢谢 敬请各位请各位老老师师指指教教 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮 eNOeNO 测定 测定
