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1、2011年8月份医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位工作检查的反馈 急诊科 ICU1、 急诊科分诊患者不及时，引起患者家属的不满，是医患关系紧张的重要原因之一；2、 交接班纪录混乱，有时存在口头交班现象，无书面记录；3、 院外急救时，急救箱内急救药品补充不及时；4、 急救病历书写不规范，缺项存在，如：在急救病历中只写主诉、无体格检查、诊断与处理等，无法提供任何信息；5、 ICU医护人员对新设备、新器械无熟悉掌握。药剂科1、 药剂科人员对相关法律、法规了解很少；2、 根据抗菌药物临床用药指导原则，未制定临床医师合理应用抗生素的指导意见；3、 药品不良反应报告和检测记录不全。输血科1、 预定输血申
2、请日期2011年7月4日，受血者姓名拉多，男，53岁，外科，申请输血医师：端主，科主任端主，预定输血量为400ml，在该申请单中无床号，住院号，预定输血成份为红细胞悬液，但无受血者ABO血型，无RH（D）血型，无Hb、Hct、PLT、ALT、HBsAg、Antifcv、Anti-HiV1/2，梅毒等抗原、抗体的检查结果，经查实该患者为门诊输血，患者交叉配血时间为7月6日，无输血血袋条形码，无血液出入库记录。2、 从2011年3月4日到2011年7月6日无输血申请单；3、 血袋交回记录不全，无销毁记录；4、 无输血反应记录本。麻醉科1、 术前医嘱不规范；2、 术前检查不全；3、 有些病历缺术前讨
3、论；4、 医护人员术后管理不到位。产房1、 待产室有异味，产妇离开待产室后无及时消毒；2、 医用废弃物须置黄色垃圾袋内严格密封装，但未分类，无明显的标示；3、 无菌物品放置不合理；4、 布置不合理，不符合功能流程要求和洁污分开的要求，且区域标示不明显。内科、外科1、 住院病历书写质量下降；2、 诊断依据不合理或依据不充分；3、 有些病历缺三级医师查房记录；4、 无辅助检查结果的分析处理；5、 13项核心制度落实不彻底；6、 外科手术期管理措施不到位；7、 无手术审批制度的执行内容；以上临床科室具体存在问题在月报和医疗质量缺陷记录中已记录。整改意见 1、加强中午、夜间值班人员的管理，任何时间段交
4、接班都要有书面记录。 2、护理部要对急诊导诊护士加强培训，避免在导诊时出现急诊不急而引发医患纠纷。 3、参考青海省病历书写规范加强急（门）诊病历的规范书写。 4、药剂科根据抗菌药物临床用药指导原则制定我院临床医师合理运用抗生素的指导意见，加强药品不良反应的跟踪，并做好记录。 5、加强血库的质量控制，保证临床用血安全，成分输血要占临床用血的90%。 6、院感科平时要加强对产房的检查，提出整改意见，并反馈给有关负责人进行整改。 7、内、外科临床医师按青海省病历书写规范加强病历的书写工做，严格落实医疗核心制度。 2011年9月份医疗质量关键环、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈外科、内科1、 外科病
5、理13389，病历书写者端主 无辅助检查结果的分析处理； 异常辅助检查结果在相应的病程记录中无记录； 医患谈话中无相应的内容。2、 外科病历13111，病历书写者陈有义在病程记录中无上级医师签名；7月31日化验检查“BUN8.10mmol/L，Cr164.00mmol/L”无分析处理结果，在相应的病程中无记录。输血科（检验科）1、 受血者严玉芳，女，20岁，产科，9床，13558诊断G1P1 G42W 剖宫产术后，失血性贫血（中度）输血日期2011年9月13日无科主任签名；无抽取血标本时间。药剂科1、 查对制度执行不彻底；2、 无合理应用抗菌药物记录，培训记录，每季度无药讯价绍新药、药物不良反
6、应等；麻醉科1、 麻醉记录不详细；2、 手术室工作流程建立，但存在不规范操作等问题；3、 与临床没有建立保持良好沟通的机制。急诊ICU1、 交接班混乱；2、 未制定合理的工作流程和操作规程及应急处理措施；3、 对监护过程中的异常参数无分析及处理记录。整改意见：1、临床科室要加强对青海省病历书写规范的学习，提高病历书写质量，科室质控员、科主任加强对出科病历的质量控制。2、麻醉科、输血科要按自己科室的操作规程进行操作。3、急诊科对医护人员进行急救培训的同时要加强对各种急救设备操作的培训。 2011年10月份医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈血库1、 本月无输血病例；2、 无临床输
7、血知识培训记录，缺输血管理委员会主持的输血管理工作会议记录，会议通报。 药剂科 1、按干部职工医保药物目录与农村牧区新农合临床用药目录，药房药品种类不全； 2、药房药物摆放紊乱； 3、过期药品销毁不及时，记录不全； 4、特殊管理药品，管理不规范。 内、外科 1、各种登记运行不规范，内容空洞； 2、核心制度落实不得力； 3、病历号13722，病历书写索南才让，对诊断“急性阑尾炎伴穿孔”外科急诊，无上级医师参加的治疗方案的讨论与查房意见，无患者与家属知情谈话记录。对相关检查阳性结果，无分析与处理。 4、病历13626，病历书写者陈有义， 现病史中对本次发病后的治疗、伴随症状、疾病的转归描述不全，阴
8、性症状较多，但与主要症状无关。术前只有小结无讨论。 急诊与ICU 1、急诊科医护人员对急救设备（心电监护仪、吸引器，洗胃机、除颤仪、心电图机、简易呼吸机等设备）现场操作不熟练。 2、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量差； 3、无ICU病重、危患者知情告知制度的建立。整改意见: 1、急（门）诊值班医师规范书写急（门）诊病历，科主任负责建立危重病人知情告知制度。 2、临床科室要加强对医疗核心制度的学习并落实，各种登记本要专人负责记录并归档。 3、药剂科按干部职工医保药物目录与农村牧区新农合临床用药目录，保证药房药品种类齐全。 2011年11月份医疗质量关键环、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈麻
9、醉科1、 麻醉安全管理记录本未健全；2、 术中麻醉管理记录不详；3、 术前麻醉知情谈话过于简单。血库1、 住院号14177（11月28日输血），14061（11月1日输血）2、 交叉配血血样标本抽取时间未填写；3、 输血知情谈话记录内容不详；4、 输血科无血袋回收销毁记录；5、 血液出入库存记录中住院号14061无出库时间。急诊科1、120急救电话接听未用规范用语（引起投诉）；2、120急救电话无登记；3、 急救箱内急救药品未按时补充；4、 现场心肺复苏考试操作不规范（具体表现在理论知识不扎实，操作流程不熟悉，对设备操作不熟练）。药剂科1、 岗位操作流程执行不彻底；2、 未开展新药药讯。3、
10、药品不良反应信息采集不灵敏；4、 抗生素合理应用执行不彻底，尤其对临床大夫合理应用抗生素指导不够；5、 无药学方面知识的培训记录。产房1、 产房工作制度不健全；2、 产房急救药品无专人管理；3、 待产室、产房、母婴同室消毒无记录；4、 产前检查记录不规范；5、 无孕产妇，围产儿死亡，出生缺陷报告制度；6、 高危产妇分组管理和转诊制度不健全。新生儿病房1、 护士对新生儿静脉穿刺不熟练；2、 配药室、护士站、医生办公室等对新生儿药物剂量采取估算的方式，未用计算器计算；3、 新生儿暖箱运行不正常；4、 早产儿，尤其是低体重儿用氧时，未向患者家属告知其危害特点；5、 无严格掌握氧疗指征；6、 新生儿佩
11、戴双腕带标示不清。整改意见：1、 各科室加强对科室人员各种医疗规范、操作、制度的学习。2、 各科室按照诊疗常规和诊疗指南操作。3、 各科室对以上存在的问题采取整改措施进行整改，并将整改结果上报到医务科。2011年12月份医疗质量关键环、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈血库1、 本月无输血记录；2、 无设备保养与检修记录；3、 无血液的收回，追踪处理及报废记录；4、 无输血科工作人员培训，技术考核制度及培训内容等。药剂科1、 按医保、新型合作医疗用药目录，药房品种不齐全，未按时上报药品计划，导致常用药品与急救药品中断。2、 药房交接班记录不全；3、 处方无审核，药剂师签名；4、 窗口服务不规范
12、。麻醉科1、 无麻醉前病情评估与麻醉后访视记录，在病历中未体现；2、 患者麻醉前知情同意，包括风险，优点及其他可能的选择等谈话内容过于简单。 3、未建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序。内外科：1、 出院小结中入院时情况、诊疗经过过于简单，为体现出疾病的发病情况及诊断情况以及转归都不详。2、 登记本建立但运行不良3、 单病种及临床路径管理无登记本4、 围手术期管理不规范新生儿病房：1、 无新生儿呼吸应急预案及处理流程2、 新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练3、 暖箱运行不正常整改意见：1、 各科室加强业务学习。2、 对以上存在的问题各科室质量控制小组提出整改措施进行整改，并将整后的
13、结果上报医务科。 2012年元月-2月份医疗质量关键环、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈血库1、 输血者卡毛，女，61岁，内科50岁，14399，2012年元月8日申请输“B”型红悬 2U，血袋条形码0300811001082，交叉配血已做，取血护士郭花，但无具体出库时间，无输血记录；2、 同为输血者卡毛，2012年元月13日输“B”型红细胞悬液，血袋条形码0300811001090，取血护士不详，无血液出库记录，与血袋回收记录，也无输血记录。3、 以上两次申请单无科主任审批签字，其中元月8日交叉配血，抽血标本无填写日期；4、 临床医师，护士对临床用血安全规范及相关制度不详，血库人员对质控意
14、识淡薄；5、 临床医护人员及血库管理人员未按输血流程操作。麻醉科1、 麻醉科医护人员对麻醉高风险意识淡薄，相关制度的学习和认识不足，质量与安全管理跟进不及时；2、 麻醉科相关记录本运行不良。产房1、 产房内消毒不彻底；2、 医疗垃圾和生活垃圾未分类；3、 产房急救药品未补充。内、外科1、 内科三级医师查房记录不够；2、 外科围手术期管理不规范。整改意见：1、 血库必须追踪调查输血不良反应，建立血袋回收记录，7天后销毁记录。2、 临床医护人员及血库管理人员必须按输血操作流程进行操作。3、 以上其他存在的问题各科室质量控制小组近期内进行整改，并将整改后的意见上报医务科。2012年3月份医疗质量关键环、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈急诊科1、 急救人员按时不到岗；2、 交接班记录不详；3、 急救演练时对突发公共卫生事件操作流程不熟悉；4、 对心肺复初级生命支持的操作基本技能水平低；5、 120电话无记录；6、 急救箱内药品未
