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1、1 类风湿关节炎 RheumatoidArthritis RA RA是以侵蚀性 对称性多关节炎为主要表现的慢性 全身性自身免疫性疾病 主要表现为慢性 对称性 进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症 增生形成血管翳 侵犯关节软骨 骨和肌腱等 导致关节破坏 最终关节畸形和功能丧失患病率高 我国0 32 0 36 欧美为1 致残率高 是造成人类致残和劳动力丧失的主要原因之一 2 一 病因与发病机制 尚不完全清楚 目前认为RA是在遗传易感性基础上 受到环境因素影响 导致患者免疫功能紊乱 一 环境因素改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞 T细胞和巨噬细胞 释放细胞因子分子模拟 molecularmimi
2、cry 二 遗传易感性流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因 HLA DR HLA DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病 发展有关 即RA是一个多基因的疾病 三 激素 一 病因与发病机制 四 免疫功能紊乱是RA的主要发病机制机体免疫功能异常抗原 Ag 进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体 形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原 Ag 滑膜的巨噬细胞活化 Th细胞浸润 IL 2 IFN TNF IL 1 IL 6 IL 8增多 滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程TNF 导致关节软骨的破坏 造成关节畸形IL 1 引起低热 乏力等全身症状 造成CRP
3、 ESR升高的主要原因 二 病理改变 一 滑膜炎 synovitis RA关节表现的病理基础急性期滑膜炎 渗出和炎症细胞浸润慢性期滑膜炎 滑膜细胞增生 微血管增生 血管翳 pannus 形成 导致软骨和骨质破坏 二 血管炎 vasculitis 关节外表现的病理基础主要累及中小动脉 静脉 受累血管内膜增生 导致管腔狭窄或堵塞类风湿结节是血管炎的一种表现 正常关节结构示意图 二 病理改变 黄箭示已切除被滑膜侵蚀的关节软骨蓝箭示保留的关节软骨 二 病理改变 类风湿结节病理表现 类风湿结节病理表现 中心为纤维素样坏死 周围有上皮细胞浸润 外周为肉芽组织 三 临床表现 80 患者35 50岁发病 女
4、男 3 1大部分患者起病缓慢 隐匿 少数急剧呈慢性病程 反复发作一般症状有低热 乏力 全身不适 体重下降等关节炎特点 主要累及小关节 尤其是手的对称性多关节炎 三 临床表现 1 关节表现晨僵 morningstiffness 持续时间较长 见于95 以上的患者 超过1小时意义较大 是病情活动指标之一关节疼痛 pain 压痛 tenderness 对称性 持续性 最常累及腕关节 掌指关节 近端指间关节关节肿胀 swelling 因关节腔内积液 关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形 jointdeformity 见于晚期患者 如关节强直 尺侧偏斜 屈曲畸形等 三 临床表现 梭形肿胀 天鹅颈样畸
5、形 尺侧偏斜 纽扣花畸形 三 临床表现 2 特殊关节受累表现颈椎受累 颈痛 活动受限 脊髓受压肩 髋关节受累 局部疼痛和活动受限 很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重 甚至张口受限 三 临床表现 关节功能分级 级 能照常进行日常生活和各项工作 级 可进行一般的日常活动和某种职业工作 但参与其他项目活动受限 级 可进行一般的日常活动 但参与某种职业工作或其他项目活动受限 级 日常生活的自理和参与工作的能力均受限 三 临床表现 3 关节外表现1 类风湿结节 rheumatoidnodules 多位于关节隆突及受压部位的皮下提示RA病情活动2 类风湿血管炎可出现在任何系统 指 趾 眼内脏血
6、管3 肺损害肺间质病变30 肺结节样改变胸膜炎 类风湿皮下结节 三 临床表现 4 心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5 胃肠道表现上腹痛 恶心 黑便等 应注意抗风湿药物的损伤6 肾损害本病的血管炎很少累及肾 偶有临床报道 抗风湿药物可能引起肾损害 三 临床表现 7 神经病变脊髓受压 由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征 正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎 小血管炎的缺血性病变引起8 血液系统病变贫血 与病情活动相关 一般为正细胞正色素性贫血血小板 多数升高 升高程度与受累关节炎症程度呈正相关 四 辅助检查 1 自身抗体检查 1 类风湿因子 rheumatoidfacter RF 有I
7、gM 1gG和IgA型临床IgM型RF多见 见于约70 的患者 其滴度与RA的活动性和严重性呈比例RF也见于其他疾病 如其他结缔组织病 肺结核和恶性肿瘤等5 的正常人出现低滴度的RF 四 辅助检查 2 抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体 anti keratinantibodies AKA 抗核周因子 anti perinuclearfactors APF 抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 anti filaggrinantibody AFA 抗环瓜氨酸肽抗体 anti cycliccitrullinatedpeptideantibody anti CCP 上述各抗体对RA的敏感性较RF低 特异性90 较R
8、F高 有助于RA的早期诊断 四 辅助检查 名称敏感性 特异性 RF60 7086AKA44 7390APF48 6692AFA47 6993anti CCP47 8296RA3320 4099 6 抗角蛋白抗体 AKA 抗核周因子 APF 抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 AFA 抗环瓜氨酸肽抗体 anti CCP 抗类风湿关节炎33抗体 RA33 RA相关的自身抗体敏感性及特异性 2 实验室其他检查血常规 bloodroutine 轻至中度贫血 活动期可有血小板增高红细胞沉降率 erythrocytesedimentationrate ESR 观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白 Creacti
9、veprotein CRP 观察疾病活动性和严重性的指标活动期血沉增快 C反应蛋白升高 缓解后下降 四 辅助检查 关节滑液 synovialfluid 膝关节 正常膝关节腔滑液不超过3 5ml 关节有炎症时滑液增多正常滑液中WBC 200 106 L 粘度高 关节炎滑液WBC 2000 75000 106 L 中性粒细胞占优势 粘度差类风湿结节的活检呈血管炎改变 四 辅助检查 3 影像学检查关节X线检查 关节病变的分期I期关节端的骨质疏松 II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期关节面出现虫凿样破坏性改变 期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT 可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MR
10、I 可以显示关节软组织早期病变ECT 可显示全身骨骼及关节情况ECT是由电子计算机断层 CT 与核医学示踪原理相结合的高科技技术 单光子发射型计算机断层仪 四 辅助检查 RA患者关节影像 RA患者双手X线检查 RA患者双手ECT检查 1 美国风湿病学会 ACR 于1987年修订的RA分类标准一些早期或不典型的患者 需结合RA临床特点 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析2 2010年ACR EULAR制定了新的RA分类标准 五 RA的诊断 关节晨僵持续1小时 每天 病程至少6周 至少同时有3个或3个以上的关节区软组织肿或积液 至少6周 腕 掌指 近端指关节至少有1个关节区肿胀 至少6周 对
11、称性关节肿 至少6周 有类风湿结节 手X线片改变 至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄 血清RF含量升高 ACR197年修订的RA分类标准 以上7条中满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA ACR197年修订的RA分类标准 该标准满足6分及以上可诊断为RA 关节受累是指关节肿胀疼痛 小指关节包括 掌指关节 近端指间关节 第2 5跖趾关节 腕关节 大关节指肩 肘 髋 膝和踝关节 血清学高滴度是指 3倍正常值上限 1 骨关节炎 osteoarthritis OA 发病年龄多在50岁以上 累及膝 髋等大的负重关节 关节疼痛活动后加重 经休息后明显减轻 血沉正常 RF阴性 X线显示关节边缘呈唇样增
12、生或骨疣形成 关节周围骨钙沉积 六 鉴别诊断 2 强直性脊柱炎 ankylosingspondylitis AS 主要侵犯脊柱但周围关节也可受累 强直性脊柱炎的特点 男性多见 主要侵犯骶髂关节及脊柱 与遗传基因HLA B27有关 90 95 的患者RF为阴性 3 银屑病关节炎 psoriaticarthritis PA 皮肤银屑病后若干年30 50 患者表现为对称性多关节炎 不同点是本病累及远端指关节更明显 且表现为该关节的附着端炎症和手指炎 同时可有骶髂关节炎和脊柱炎 血清RF为阴性 4 结缔组织病所致的关节炎 如SS 系统性红斑狼疮 SLE 5 其他病因的关节炎 感染性关节炎 反应性关节炎
13、等 六 鉴别诊断 治疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展 防止和减轻关节的破坏 保持受累关节的功能措施 一般性治疗 药物治疗 外科手术治疗等 其中以药物治疗最为重要早期诊断 早期治疗是RA治疗的关键 七 治疗 作用机制 通过抑制环氧酶 COX 的作用 减少前列腺素合成 产生抗炎止痛作用 COX有两种同功酶 COX 1 COX 2 不能更改病程和阻止关节破坏不良反应 胃肠道反应 水肿 血压升高 血细胞减少 凝血障碍 肝肾损害等注意事项 剂量个体化 只有在一种NSAIDs足量使用1 2周后无效才更改为另一种 不宜同时服用两种NSAIDs 老年人宜选择半衰期短的NSAIDs 一 非甾
14、体抗炎药 nonsteroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs 二 改变病情抗风湿药 diseasemodifyingantirheumaticdrugs DMARDs DMARDs具有改善和延缓病情进展作用 较NSAIDs发挥作用慢 临床症状的明显改善大约需1 6个月 故又称慢作用药可阻止关节破坏 RA一经诊断即开始DMARDs治疗 首选甲氨蝶呤 MTX 并将其作为联合治疗的基本药物 如患者对MTX不能耐受 可改来氟米特或其他DMARDs 1 次 日 1 次 口服 头晕 头痛 皮疹 视网膜毒 性 心肌损害 禁用于窦房结 功能不全 传导阻滞者 2 250 高 脱发
15、 皮疹 氯喹 次 日 对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1 10 20 口服 腹泻 瘙痒 可逆性转氨酶升 柳氮磺吡啶 1 2 1000 23 口服 皮疹 偶有骨髓抑制 胃肠道 不耐受 毒性反应 甲氨蝶呤 2 7 5 15 每周 口服 肌注 静注 胃肠道症状 口腔炎 皮疹 脱发 偶有骨髓抑制 肝脏毒 性 肺间质变 罕见但严重 可能危及生命 药物 起效时 间 个月 常用剂 量 mg 给药 途径 常用于RA的DMARDs 日 毒性反应 药物 起效时 间 个月 常用剂 量 mg 给药 途径 常用于RA的DMARDs 羟氯喹 金诺芬 硫唑嘌呤 青霉胺 口服 偶有皮疹 腹泻 罕有视网 膜毒性 禁用于窦房结功
16、能 不全 传导阻滞者 口服 可有口腔炎 皮疹 骨髓抑 制 血小板减少 蛋白尿 但发生率低 腹泻常见 口服 骨髓抑制 偶有肝毒性 早 期流感样症状 如发热 胃 肠道症状 肝功能异常 口 服 皮疹 口腔炎 味觉障碍 蛋白尿 骨髓抑制 偶有严 重自身免疫病 三 糖皮质激素 glucocorticoid GC 抗炎作用强大 可迅速缓解关节炎症状 但不能阻止关节破坏 一般不用 在DMARDs起效前发挥 桥梁 作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者GC治疗RA的原则 不需用大剂量时则用小剂量 能短期使用者 不长期使用不良反应 向心性肥胖 痤疮 并发或加重感染 高血压 高血糖 精神症状等 四 植物药 1 雷公藤雷公藤多甙10mg 20mg tid 饭后服不良反应 性腺抑制 胃肠道反应 骨髓抑制 可逆性肝酶升高 一般用于绝经后女性或无生育要求男性2 白勺总甙白勺总甙600mg bid tid不良反应 大便次数增多 轻度纳差等 1 生物制剂 如抗肿瘤坏死因子 TNF 1 infliximab是TNF 的单克隆抗体 2 etanercept重组的人可溶性TNF 受体融合蛋白使用前排除结核感染 使
