《2017年不良事件分析课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2017年不良事件分析课件（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 2017年护理不良事件总结 汇报 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 二 不良事件分级 四 2017年不良事件统计 三 不良事件上报流程 一 护理不良事件定义 五 案例分析 内容摘要 Our greate
2、st weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 护理不良事件 定义 指在护理工作中发生的 不在计划中 未预计到的或通常 不希望发生的意外事件 如在住院期间发生的用药错误 跌倒 坠床 压疮 静脉输液意 外 输血意外 走失 自杀 误吸 窒息 烫伤 意外脱管 分 娩意外 意外针刺伤 约束具使用问题 转运过程问题以及其他 与病人安全相关的 非正常的护理意外事件 均属于护理不良事 件 Our greatest weakness lies in giving
3、up The most certain way to succeed is always to try just one more time 不良事件分级 一级 为警告事件 是指患者非预期的死亡 或是非 疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 二级 为不良后果事件 指在疾病医疗过程中是因诊 疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害 三级 未造成后果的事件 虽然发生的错误事实 但 未给病人机体与功能造成任何损害 或有轻微后果而 不需任何处理可完全康复 四级 隐患事件 由于及时发现错误 未形成事实 Our greatest weakness lies in giving up The most c
4、ertain way to succeed is always to try just one more time 不良事件上报 为了鼓励护理人员及时 主动 方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在 风险 通过管理人员及时分析原因 采取相应措施 最大限度地避免类似事 件的发生 以达到持续改进护理质量 减少护理缺陷 确保护理安全的目的 为此 护理部制定了非惩罚性不良事件报告制度与流程 开展网络 电话 等多渠道报告途径 鼓励全体护理人员积极参与不良事件上报 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed
5、is always to try just one more time 不良事件上报制度 一 建 立 不 良 事 件 报 告 登 记 表 和 护 理 不 良 事 件 上 报 表 内 容 包 括 患 者 压 疮 跌 倒 坠 床 导 管 滑 脱 标 本 留 错 意 外 伤 害 用 药 错 误 等 护 理 不 良 事 件 二 一 旦 发 生 不 良 事 件 当 事 人 应 立 即 向 护 士 长 报 告 护 士 长 及 当 事 人 第 一 时 间 做 好 病 人 及 家 属 的 安 抚 工 作 积 极 采 取 补 救 措 施 以 减 少 或 消 除 由 于 不 良 事 件 造 成 的 不 良 后 果
6、 三 护 士 长 及 时 组 织 人 员 对 不 良 事 件 进 行 调 查 针 对 具 体 情 况 组 织 科 室 有 关 人 员 开 展 讨 论 进 行 原 因 分 析 总 结 经 验 教 训 制 定 防 范 措 施 并 进 行 详 细 的 记 录 同 时 填 写 护 理 不 良 事 件 上 报 表 记 录 护 理 不 良 事 件 发 生 的 时 间 地 点 经 过 后 果 类 型 科 室 处 理 意 见 及 改 进 措 施 上 报 护 理 部 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed i
7、s always to try just one more time 不良事件上报制度 四 科 室 在 组 织 调 查 护 理 不 良 事 件 过 程 中 应 当 专 人 保 管 相 关 病 案 和 资 料 任 何 人 不 得 涂 改 伪 造 隐 藏 丢 失 违 者 根 据 情 节 及 后 果 严 肃 处 理 五 一 般 不 良 事 件 发 生 后 要 求 2 4 4 8 小 时 内 报 告 重 大 不 良 事 件 情 况 紧 急 者 应 在 处 理 的 同 时 立 即 报 告 护 理 部 对 发 生 不 良 事 件 的 科 室 和 个 人 有 意 隐 瞒 不 报 者 根 据 情 节 及 后
8、果 严 肃 处 理 如 发 生 因 延 缓 上 报 未 能 及 时 采 取 补 救 措 施 而 导 致 患 者 致 残 死 亡 等 严 重 后 果 并 导 致 经 济 赔 偿 将 按 照 医 疗 事 故 处 理 办 法 给 与 相 应 的 处 理 赔 偿 六 当 事 人 可 采 取 电 话 书 面 电 子 平 台 等 形 式 上 报 护 士 长 护 理 部 院 办 室 医 患 沟 通 办 等 相 关 部 门 七 对 未 引 起 事 故 严 重 后 果 及 时 上 报 的 当 事 人 或 知 情 者 给 予 适 当 的 奖 励 Our greatest weakness lies in givi
9、ng up The most certain way to succeed is always to try just one more time 不良事件上报流程 发生护理不良事件 填写 不良事件上报表 报护士长 科主任 积极采取补救措施科室组织相关人员讨论分析 总结经验教训 制定防范措施 认真做好家属及患者的安抚工作 密切观察病情变化 上报护理部 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 2017年不良事件统计 201
10、7 1 12月份累计发生不良事件7例 其中压疮3例 职业暴露2例 其他 事件2例 其中与手术室交接时未带腕带1例 患者术中带药错误1例 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 类型分布 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 案例1 压疮 Our
11、greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 一次一 根据患者压疮风险程度 1 轻度风险 Braden评分 15 16分 采取措施如下 1 1每2 3小时翻身一次 注意皮肤清洁 翻身时使患者30 倾斜 减少 摩擦力和剪切力
12、 增加舒适性 1 2保持床单位整洁 干燥 无杂物 1 3进行压疮知识宣教 告知患者及家属预防压疮的重要性ca 1 4泡沫或水胶体敷料保护受压处皮肤 1 5加强营养 1 6床头放置风险标识 注意交接班 1 7每日评估 如评估分值一致 可3天记录一次 2 中度风险 Braden评分 13 14分 采取措施如下 2 1每1 2小时翻身一次 注意皮肤清洁 翻身时使患者30 倾斜 减少 摩擦力和剪切力 增加舒适性 2 2保持床单位整洁 干燥 无杂物 2 3进行压疮知识宣教 告知患者及家属发生压疮的后果及预防压疮的 Our greatest weakness lies in giving up The m
13、ost certain way to succeed is always to try just one more time 重要性 2 4启动医用气垫床 每4小时检查气垫床运行情况 做好记录 2 5管理二便 大小便后注意擦洗会阴部皮肤 并使用塞肤润涂抹 保护皮肤 避免浸渍 形成浸渍性皮炎 2 6加强饮食营养 并对饮食进行针对性健康宣教 必要时可请营养科参与 2 7骶尾贴保护骶尾部受压皮肤 消瘦患者可使用泡沫敷料减少压力 2 8床头放置风险标识 作为重点病人进行交接班 2 9每日评估 如评估分值一致 可隔日记录 Our greatest weakness lies in giving up T
14、he most certain way to succeed is always to try just one more time 3 高度风险 Braden评分 10 12分 采取措施如下 3 1每1 2小时翻身一次 注意皮肤清洁 翻身时使患者30 倾斜 减少摩擦力和剪切力 增加舒适性 3 2保持床单位整洁 干燥 无杂物 3 3进行压疮知识宣教 告知患者及家属发生压疮的后果及预防压 疮的重要性 3 4填写压疮风险告知单 行告知后家属签字 3 5启动医用气垫床 每4小时检查气垫床运行情况 做好记录 3 6管理二便 大小便后注意擦洗会阴部皮肤 并使用塞肤润涂抹 保护皮肤 避免浸渍 形成浸渍性皮
15、炎 3 7加强饮食营养 并对饮食进行针对性健康宣教 必要时可给予 静脉营养 并请营养科参与 3 8骶尾贴保护骶尾部受压皮肤 消瘦患者可使用泡沫敷料减少受 压 3 9床头放置风险标识 重点交接 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 3 10班班评估 每日记录 3 11评估高度风险 且存在2种以下情形的 年老体弱 营养不良 长 期被动卧床 脑卒中 重症外伤 中枢神经系统损伤 生命体征不平 稳 重度心衰 其他原因 可申报难免
16、压疮 请伤口护士及护士长进 行指导处理 4 极度风险 Braden评分 9分以下 采取措施如下 4 1采取措施同3 4 2评估极度风险直接申请难免压疮 请伤口护士及护士长指导处理 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 案例2 针刺伤 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to succeed is always to try just one more time 案例3 手术交接时无腕带 Our greatest weakness lies in giving up The most certain way to s
