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1、机械通气的初始设置 杨毅东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所 内容提要 机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions 适应证 通气功能异常氧合障碍其他情况 通气功能异常 呼吸肌功能障碍呼吸肌疲劳胸壁完整性或顺应性异常神经肌肉病变呼吸驱动力减弱气道阻力增加或气道梗阻 氧合障碍 难治性低氧血症需要呼气末正压 PEEP 呼吸做功明显增加 以下情况机械通气可能有益 确保镇静或神经肌肉阻滞时的通气安全降低全身或心肌的氧耗降低颅内压而采用姑息性过度通气促进肺泡复张并避免肺不张 相对
2、禁忌证 低氧危及生命的情况下机械通气没有绝对禁忌证某些特殊疾病 应首先做必要的处理才能进行机械通气张力性气胸或气胸需进行胸腔闭式引流大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭需及时清除气道分泌物伴有肺大疱的呼吸衰竭需特别关注通气压力密切监测生命体征和肺部体征严重心衰继发的呼吸衰竭需关注正压通气对循环及心功能的影响 内容提要 机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions 机械通气生理目标 支持肺泡通气改善或维持肺泡氧合维持或增加肺容积减少呼吸功 机械通气的临床目标 纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒
3、缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张保证镇静和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲劳减少全身和心肌的氧耗维持胸壁的稳定性 内容提要 机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions 基本机械通气模式 VCV VolumeControlledVentilation PCV PressureControlledVentilation PSV PressureSupportVentilation VCV 无自主呼吸时按照预设的VT及RR送气自主呼吸可触发同步按预设潮气量送气需设定的基本参数包括VT Ti RR P
4、IP上限恒定流速时间切换 VCV 不足气道压不恒定峰值流速不足可能导致空气饥饿感及呼吸做功增加固定VT Ti RR固定可能人机协调性不佳设置不当可能产生PEEPi VCV 时间 s 流速 L min 压力 cmH2O 容积 ml PCV 无自主呼吸时呼吸机按照预设的PC Ti及RR送气自主呼吸可触发呼吸机同步按预设PC Ti送气需设定的基本参数包括PC Ti RR减速气流时间切换 PCV 不足VT不恒定 通气不足或过度 人机同步性 PCV 时间 s 容积 ml 压力 cmH2O 流速L min PSV 预设压力流速切换的辅助通气 流速降至峰流速的一定比例切换eg25 呼吸形式由患者控制需自主呼
5、吸触发 触发后按预设PS送气 PSV 不足VT不恒定 呼吸系统阻力顺应性 PS水平 吸气努力 要求呼吸中枢功能完整 PSV 时间 s 容积 ml 压力 cmH2O 流速L min 吸气峰流速25 内容提要 机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions 基本模式选择原则 呼吸中枢功能不完整或需要较强的呼吸支持可选择VCV PCV自主呼吸中枢功能完整及逐步降低呼吸支持或撤机可选择PSV 内容提要 机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机
6、械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions 机械通气设置步骤 电源 气源及呼吸机管路及湿化装置的连接被动湿化装置在下列情况下禁忌使用 大量气道分泌物 分钟通气量超过12L min 漏气量大于输出VT的15 气道内出血 机械通气设置步骤 开机 先空气压缩机后主机 选择患者 成人 儿童 输入理想体重选择应用的通气模式 模式选择原则 基本参数设置 机械通气参数设置 FiO2VT设定RR设定PEEP设定触发灵敏度设定其他参数设定 机械通气参数设置 FiO2设定初始机械通气时FiO2100 然后根据氧合的情况滴定FiO2水平一般情况下SPO2 92 94 在严重ARDS时为避免VILI SPO
7、2 88 即可VT设定VT设置为8 10ml kgARDS应采用小潮气量通气VT在5 8ml以避免Pplat 30cmH2ORR设定根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR以满足患者通气需求 MV一般达到7 8L min 根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节 机械通气参数设置 PEEP设定应用一定水平的PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2根据氧合情况滴定PEEP 一般设为4 6cmH2O 生理性PEEP 在ARDS时需要设置更高水平的PEEP触发灵敏度设定设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸做功 但触灵敏度设置过低也可能导致误触发压力触发一般初始置于 1 3cmH2O或流量触发1
8、2L min其他参数设定如吸气时间 吸气流速 气流上升速度 气流模式 恒定流速 减速气流 机械通气初始设置 检查并设置合适的报警参数当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合 通气仍不充分或起到风压过高超过患者可耐受的范围时 应考虑镇静 镇痛甚至肌松如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求助 Case 43岁 60kg 因多种药物中毒入院急诊室观察2小时发现患者意识情况恶化 呼吸不稳定 医师给患者进行气管插管 并转入ICU入ICU后你应该如何设置机械通气参数患者意识情况恶化 呼吸不稳定再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确判断之前 可首先选择呼吸机支持较强的模式 本例可选用A C模式 连接电源 气源
9、连接呼吸机管路及湿化装置 开机 等待自检通过 选择患者 同一病人 新病人 选择模式A C FiO2设置 100 VT设置 500ml PEEP设定 4mmHg 吸气流速30L min 触发灵敏度 2L min 确认连接模肺机器运转正常后接病人 监测并滴定式调节参数设置 检查并设置合适的报警参数 呼吸频率 15次 分 输入理想公斤体重并按继续键 设置恒定流速 平台时间0 2s 吸气时间1 2s I E 1 2 3 气道峰压上限40cmH2O 内容提要 机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questio
10、ns 机械通气监测 患者情况观察 如呼吸形式 人机对抗等SPO2监测 机械通气患者应常规进行SPO2监测实时了解氧合状况血气分析 机械通气开始后应测血气分析此后根据患者情况间断监测根据PaO2滴定调节PEEP FiO2等根据PaCO2滴定VT PC RR等 机械通气监测 机械通气后如心率 血压等基本生命体征参数急剧恶化原因 张力性气胸 正压通气导致的肺动态过度充气 产生PEEPi 回心血量减少可能出现ACS及心率失常 机械通气监测 CO及氧动力学监测初始机械通气时应行X光胸片此后在出现临床情况恶化时应拍摄X光胸片 呼吸力学监测 压力时间波形 峰压 平台压 PEEP及其意义 PIP反映了克服气道
11、阻力以及克服呼吸系统弹性阻力的压力之和Pplat反映克服呼吸系统弹性阻力的压力是反映肺泡内峰值压的良好指标在患者无自主呼吸时监测Pplat才可能是准确的Pplat 30cmH2OPIP与Pplat的差值反映克服气道阻力的压力 呼吸力学监测 气道阻力增加 增加气道阻力观察气道压变化处理导致阻力增高的因素 肺顺应性降低 降低肺顺应性观察气道压变化处理导致肺顺应性降低的因素必要时调整呼吸参数 PEEPi的产生 根据流速波形判断PEEPi的产生 PEEPi的处理 减少设置的RR后给患者充分的镇静以降低呼吸频率 最有效吸气流速不变情况下降低VT缩短吸气时间延长呼气时间VT不变情况下增加吸气流速使吸气时间缩短呼气时间延长 呼吸机报警 MV量报警 患者通气情况异常 不足或过度 PIP报警通常设置为基础气道峰压加10cmH2O 如果患者接受容量型通气 在气道分泌物阻塞或气道情况以及肺顺应性明显变化时 PIP可能会急剧上升并出现PIP报警时 意味着吸气结束时未能达到预设的潮气量VTe低限报警 VT不足 漏气气道压低限报警可提示呼吸回路漏气或管路脱落 内容提要 机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions 谢谢
