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1、1 螺旋断层放射治疗胰腺癌的研究进展 夏廷毅王颖杰空军总医院肿瘤放疗科全军肿瘤放射治疗中心 胰腺癌的现状 RebeccaSiegelMPH ACancerJournalforClinicians 2011 61 4 212 236 2 中国肿瘤死亡前十位 男性 女性 局限无远地转移可手术切除5年生存率 20 中位生存期12 20个月局部进展无远地转移中位生存期6 10个月已远地转移中位生存期3 6个月 手术是目前唯一可根治手段 AmericanJointCommitteeonCancer2010 4 手术不能解决所有问题 解剖结构复杂血管神经受侵暴露空间不足 5 6 其他手段治疗结果 常规放疗
2、 CRT 延长3个月左右中位生存时间1 2年总生存率为30 和10 术中放疗 IORT 可缓解疼痛 不延长生存时间IORT 常规外照射 ECRT 2年生存率可达20 左右 术中粒子植入放疗有一定近期效果 开展较晚 无中长期报道化疗或动脉插管化疗20 左右近期有效率 不延长生存时间化疗 药物靶向治疗正在研究中 放疗如何 常规放疗效果更差 技术设备落后治疗范围过大放疗剂量不足 7 8 男性 68岁 胰腺癌 治疗前CA19 9764U ml 50Gy 25f调强放疗 治疗后CA19 9 1个月62 7U ml 6个月 220 2U ml 案例分析 9 常规放疗不能手术切除胰腺癌的结果 AuthorT
3、herapeuticNO FailureMedian2y SurvivalRateScheduleRate Survival Y Mayoclnic35 37 5Gy 4w32 8 3 5FU32 10 4 GITSG60Gy 10w25245 75 5FU862712 41040Gy 6w 5FU83269 110ECOG40Gy 4w 5FU47328 26GITSG54Gy 6w 5FU313810 541 1y Taiwan50 4 61 2Gy Gem18 14 515 胰腺癌 54thASTRO大会 局部晚期胰腺癌放疗胰腺癌术后辅助放疗 2项回顾性研究胰腺癌术前同步放化疗 2项研究
4、 回顾 II期 胰腺癌生物 物理研究 10 局部晚期胰腺癌 回顾性研究 I II期研究 大分次 常规分割 健择 11 局部晚期胰腺癌 胰腺癌的物理研究 13 胰腺癌的生物研究 14 多为回顾性研究 少量患者可转化手术 1年局部控制尚可 近期生存 2年 不理想 不可手术胰腺癌的治疗处于瓶颈期 局部晚期胰腺癌 15 胰腺癌 没有突破前景低迷研究兴趣下降 16 17 技术的巨大进展 三维适形放疗 3DCRT 立体定向放疗 X刀 调强放射治疗 IMRT 影像引导放疗 IGRT 容积调强放疗 VMAT 螺旋断层放疗 TOMO 治疗精度提高范围缩小正常组织受射范围减小靶区高剂量靶外低剂量 现代放疗新时代
5、18 19 剂量分布获得巨大改善 20 高剂量治疗模式 高剂量少分次模式有利于缩短总疗程有放射生物学优势有利于局控率提高有利于生存率提高 21 靶中靶剂量递增照射 靶区内剂量层层递增靶区外低剂量 靶区内高剂量对肿瘤实施在正常组织耐受剂量下的高剂量照射 使生物效应剂量提高符合不同肿瘤体积对剂量需求不同的放射生物学要求 剂量模式改变的意义 BED nd 1 d 分次剂量高正常晚反应组织损伤大 且剂量越高损伤越大生物有效剂量治疗时间加速再增殖高剂量少分次 实质器官或并行器官放射不敏感肿瘤慎用或禁用高剂量少分次 腔道器官或串行器官肿瘤 22 23 Before治疗计划 23 靶中靶治疗计划 24 胰腺
6、位于腹膜后有接受高剂量条件胰腺组织本身可以接受高剂量照射胰腺周围剂量限制器官胃十二指肠大体积有50Gy常规放疗耐受量小范围可耐受更高的放疗剂量手术可解除非肿瘤胃肠并发症小体积胰腺癌高剂量照射可行 胰腺可接受高剂量照射 25 于金明135 7Gy 70 90 10092 37040 48Gy 5 8次 蔡晶184 7Gy 90 72 255 627 832 44Gy 5 9次 周桂霞234 7Gy81 22620 40Gy 21 42Gy 夏廷毅523 5Gy 50 87 576 946 740 51Gy 10 17次56 523 1 李金高321 8Gy 45Gy 化疗31 39 4 提高剂量
7、可提高疗效 作者例数剂量有效率 1年 2年 26 AuthorStagesNO TechnologyDose Gy LCR Median1y SurvivalSurvival M Rate KoongLA15SBRT15 25 f10011LA16IMRT SBRT45 25 f947 7StanfordLA75SBRT25 f8011 450KimLA19SBRT33 39 3f1021 1LA21IMRT SBRT40 13 19 f1357 9 高剂量提高局控率 27 现代放射治疗胰腺癌的具体步骤 真空负压袋固定体位立体定位框架体表定位体表标记验证摆位误差CT离线验证靶区误差 体位固定及
8、验证方式 28 定位扫描方式 CT扫描或PET CT口服造影剂50ml 造影剂5ml静脉造影剂强化扫描范围及层厚膈顶到第三腰椎下缘层厚5mm 间距5mm自主呼吸状态下慢CT扫描 层 5秒 29 照射范围 淋巴引流区不作为靶区GTV 增强CT或PET CT上可见肿瘤体积CTV GTV外扩5 8mmPTV 胰头十二指肠侧在CTV外扩5mm 胰体尾在CTV外扩10mm 30 靶区勾画 31 治疗前准备 胰头癌伴有阻塞性黄疸较重时首先减黄术后再行治疗开剖手术减黄最好行胃肠吻合轻度黄疸可治疗观察后再减黄无黄疸和胰体尾癌按计划放疗 32 计划要求 治疗计划要求伽马刀 50 剂量线覆盖100 PTV60 剂
9、量线覆盖90 以上CTV70 剂量线覆盖80 以上GTV敏感器官限量十二指肠 50Gy 3cc 45Gy 5cc 胃 50Gy 5cc 45Gy 10cc 脊髓 30Gy 肾 V20 30 V50 10 肝 V30 30 33 处方剂量 HeadofPCPTV45 51GyCTV55 60GyGTV60 70GyBody tailofPCPTV40 50GyCTV50 55GyGTV60 70Gy 3 4Gy f 15 17f 4 5Gy f 10 13f 入组条件组织学 病理学或剖腹探查确诊不能或不愿手术患者无病理诊断 需有临床 影像学诊断并经多学科确诊ECOG评分0 2分重要器官功能基本正
10、常无明显腹腔积液耐受固定体位30分钟以上签署治疗知情同意书 体部伽马刀治疗局限期胰腺癌患者 34 生存率 StageCaces1y2y3y4y5yMSPvalueI II59683430211717III52281448Head7553302415Body36421369Pathology4043181512NoPathology7153282014 111例胰腺癌患者结果统计 0 0001 0 0022 0 6778 常冬姝 夏廷毅等 中华放射肿瘤杂志 2009 18 6 470 473 35 放射反应 Toxicity0IIIIIIIVAcutereactionGastrointestin
11、alreactions28641540Hematological51481020LatephasereactionGastriculcer6Duodenalulcer4Duodenalstenosis3 36 37 174例I III期胰腺癌患者临床特征 38 174例I III期胰腺癌患者临床特征 39 肿瘤靶区剂量 40 生存率 41 42 毒副反应 43 预后多因素Cox回归分析 44 Before1monthafter 9monthsafter 45 Before 5yearsafterSBRT 女 58y 胰腺癌患者 Before 48monthsafterSBRT 5monthsa
12、fterSBRT 男 60y 胰腺癌患者 3monthsafterSBRT 案例 46 螺旋断层调强放射治疗 47 突破性的设计原理 CT断层扫描成像聚焦照射肿瘤剂量分布实现三高 高度适形 高度均匀和高度保护治疗范围长 同时治疗多处病灶在线图像验证每次治疗精度较高剂量引导放疗或自适应放疗功能 48 剂量分布优势明显 剂量分布形状多变 马鞍型 蝴蝶型 C型或环型等特殊部位 如乳腺癌 胸膜间皮瘤及头皮恶性肿瘤等长而复杂肿瘤 全中枢神经系统 全骨髓或全淋巴等多发病灶肿瘤 全身各处多发转移瘤或多发骨转移等 剂量分布优势明显 49 49 50 剂量分布优势明显 50 治疗时在线验证 51 摆位误差 TO
13、MO治疗前 316次患者CT扫描误差分析 TOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验 53 TOMO靶区内剂量递增治疗胰腺癌临床一期试验 处方剂量 PTV CTV GTV 50Gy 60Gy 70Gy胃限制剂量 十二指肠限制剂量 1cc 55Gy1cc 50Gy3cc 50Gy3cc 45Gy5cc 45Gy5cc 40Gy10cc 40Gy10cc 35GyMAX 60GyMAX 55Gy治疗时间 15f 3w随访时间 治疗后1 3 6m相关检查 CT检查 PET CT 胃镜检查毒副反应评价标准 CTC 3 0标准 54 近期疗效 55 放射性毒副反应 Toxicity0IIIIIIIVAcutereactionGastrointestinalreactions182500LatephasereactionGastric Duodenalulcer200320Duodenalstenosis240010 56 胃十二指肠限制剂量 57 案例 58 案例 SBRThasgreatpotentialbutmustbeexecutedwithcareandcaution Let slearnfromeachother notfromtheguysfloatingbargesdownriver ThankstoAll 谢谢 网址 E mail wangyj9999
