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1、 急腹症 急腹症是指以突然腹痛为首要表现 需要紧急处理 包括外科手术 的腹部脏器病变的总称 其特点 起病突然 病情重 病因复杂和发展变化快 常涉及到内 外 妇 儿等各科许多疾病 一 急腹症的概念 二 腹痛的发生机理 腹痛是临床上最常见的症状之一 是机体器质性病变或功能性紊乱的信号 也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索 已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经 副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统 腹痛有内脏性痛 反射性痛和躯体性痛三种 1 内脏性痛 是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致 特点有 1 呈持续性钝痛或阵发性绞痛 2 痛觉深位而广泛 定位不明确 3 不伴有皮肤感
2、觉过敏或腹肌紧张 4 内脏性痛多伴有恶心 呕吐 出汗等迷走神经兴奋的症状 临床上多见于早期急性阑尾炎 内脏动力功能失常 如胃肠道 胆道 输尿管痉挛或梗阻 消化道溃疡等 2 反射性痛 又称牵涉痛 是由于内脏痛觉神经末稍冲动 进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致 特点有 1 反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离 远离病变的腹壁 胸 背部 反之 有时腹部以外的疾病 可引起腹部感应性疼痛 即 假性腹痛 2 痛觉比较尖锐 定位比较明确 多位于两侧 3 相应的部位符合脊神经节段性分布 相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张 临床上常见腹腔炎症 出血使左右横膈部位受刺激时 可向左右肩部放射痛 急性阑尾炎
3、牵涉痛表现在脐周 胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛 输尿管结石牵涉痛为同侧腹股沟 会阴部及大腿内侧 3 躯体性痛 是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致 也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛 特点有 呈持续性剧烈锐痛 可因体位变动如翻身 咳嗽而加重 定位准确与病变内脏所在位置相符 可表现为局部压痛 反跳痛和腹肌紧张 腹膜刺激征 临床常见急性阑尾炎 急性胆囊炎 腹腔内出血均属此类 这是一类常见的疾病 有的需要紧急外科处理 有的则可能是内科疾病 手术应视为禁忌证 但在一定条件下 内科疾病出现并发症可转化为外科急腹症需紧急手术处理 延误诊治就会造成严重后果 导致病人死亡或终身残疾 因
4、此 身处第一线的医师 责任非常重大 必须于短时间内安排好各种检查 要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践 今日讨论以下三个问题 外科急腹症的诊断方法 急腹症如何鉴别诊断 外科急腹症的处理原则 三 学习急腹症的重要性 一 外科急腹症的诊断方法 主要是通过 详细 的询问病史和 细致 的身体检查 而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备 1 询问病史年龄与性别既往病史腹痛 腹痛是急腹症的主要症状 从以下8个方面详细了解腹痛的情况 1 诱因 2 时间 3 部位 4 性质 5 特点 6 程度 7 演变 部位 性质 程度 8 放射痛抓住病史特点 重点应放在腹痛和消化道症状上 着重了解起始情况 腹痛的部位
5、 性质和程度 1 起病情况 包括发病的诱因 起病的缓急 症状出现的先后主次和演变过程等 2 腹痛的部位 一般来说 起病时最先疼和疼痛最显著的部位 多半即病变所在部位 根据脏器的解剖位置 可以作出病变所在的部位初步判断 除此规律外 应注意以下情况 转移性腹痛 如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周 然后再转移至右下腹 异位内脏引起的腹痛等 放射性痛 由于内脏病变 因神经支配的关系 受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛 常见的有 急性胆囊炎及胆管疾病可放射至右肩背部 急性胰腺炎可放射至左腰背部 肾及输尿管结石可向同侧腹股沟 会阴部及大腿内侧放射 偶有引起对侧放射痛 右下叶肺炎 胸膜炎 心
6、肌梗塞可向同侧上腹部放射 腹痛常见放射区 急性腹痛转移示意图 腹痛背部放射区 3 腹痛的性质 往往表示病变的不同性质 在鉴别病变上有重大意义 可分为持续性 阵发性及持续性伴阵发加重三种 持续性腹痛 腹内炎症和出血 如急性阑尾炎 阵发性绞痛 空腔脏器梗阻或痉挛 如胆道蛔虫 持续性腹痛伴阵发性加重 炎症与梗阻并存 如肠梗阻发生绞窄时 胆道结石全并胆道感染等 三种绞痛鉴别点 4 腹痛的程度 一般说来 腹痛程度反应了腹内病变的轻重 但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同 如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈 此外 不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别 实质性脏器发炎可出现持续性胀痛 胃 十二指肠溃疡穿
7、孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛 是由于化学性刺激腹膜所至 胆道蛔虫病呈阵发性钻顶痛 机械性肠梗阻为阵发性绞痛 伴随的消化道症状 外科急腹症常伴消化道症状 且继腹痛之后发生 1 恶心 呕吐 注意发生的时间 程度和呕吐物内容及量 2 腹胀 3 大便情况 应注意大便的有无 性状及颜色腹痛发作后 停止排气 排便 可能是机械性肠梗阻 果酱样血便是小儿肠套叠的特征 大量腹泻或便后伴有里急后重 可能是肠炎或痢疾 其他伴随症状 绞痛伴有尿频 尿急 尿痛或血尿 应考虑泌尿感染和结石 腹痛伴有胸闷 咳嗽或伴有心律失常 应考虑肺炎或心绞痛 女性病人应注意月经及阴道流血情况 这有助于妇产科疾病的诊断 外科急腹症多有低热
8、 并在腹痛之后 若先有发冷发热 而后有腹痛 多见于内科疾患 2 体格检查应根据疾病的特点进行针对性的检查 先作全身检查 然后重点检查腹部 全身检查 应对病人的一般情况作全面了解腹部检查 腹部检查要多次反复对比进行 1 视诊 观察腹型 腹股沟部有无包块 胃肠型 肠蠕动波 腹壁静脉曲张 有无手术切口疤痕等 2 扪诊 嘱病人平卧屈膝 使腹壁松弛 从无痛区域开始 然后再扪及可疑部位 注意压痛部位 有无腹膜刺激征 包块 水波感及腹腔内其它脏器的触诊 3 叩诊 注意叩诊音的性质 肝浊音界 移动性浊音及肝肾区叩击痛 4 听诊肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现气过水声或金属音则为肠梗阻肠鸣音减弱或消失
9、 提示急性腹膜炎 5 直肠指检 3 辅助检查 可行必要的化验 X线 诊断性腹腔穿刺 B超 纤维内窥镜以及CT等辅助检查 以进一步证实病变的性质和部位 二 急腹症的鉴别诊断 1 首先判断有无外科急腹症 1 内科急腹症的特点 一般先有发热或呕吐 腹泻 而后出现腹痛 腹痛程度较轻 或痛无定处 腹痛部位不明 腹部无局限性固定压痛点 患者常 喜按 一般没有反跳痛 更无腹肌紧张 肠鸣音正常或活跃 若为女性 出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱 阴道出血者应考虑妇科疾患 可有其它部位的阳性体征 如右下肺大叶性肺炎 胸膜炎 肺部有啰音 胸膜摩擦音 2 外科急腹症的特点 腹痛起病较急 腹痛多先于发热或呕吐
10、腹痛较重 且腹痛部位明确 有固定的压痛点 患者多 拒按 常伴腹膜刺激征 腹痛区压痛 腹肌紧张和反跳痛 是外科急腹症特有体征 但除外少数肾绞痛 肺炎 冠心病和腹壁创伤 腹式呼吸减弱或消失 肠鸣音不正常 肠鸣音亢进或消失 更支持外科急腹症 2 其次是判断外科急腹症的性质 是属于炎症 梗阻还是出血所致 也是确定腹痛的病因 1 急性炎症性疾病共同特点有 一般起病较急 腹痛为持续性 常有腹膜刺激征 可出现压痛 反跳痛和腹肌紧张 腹膜刺激征 全身中毒症状的出现 T P 白血球升高等 例如 急性兰尾炎急性胆囊炎急性胆管炎急性胰腺炎急性出血性肠炎 2 急性穿孔性疾病共同特点有 发病突然 呈突然持续性腹痛 腹痛
11、剧烈呈刀割样 腹痛开始即在病变所在部位 迅速扩展至全腹 出现腹膜刺激征 压痛 腹肌紧 反跳痛 肠音减弱或消失 安静腹 腹部X线检查可见膈下游离气体 诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 例如 胃十二指肠溃疡穿孔外伤性胃肠穿孔小肠穿孔大肠穿孔胆囊穿孔兰尾穿孔 3 急性梗阻性疾病共同特点有 起病急骤 开始症状即剧烈 腹痛为典型绞痛 有间歇期 呈阵发性加剧 多伴有呕吐 早期为反射性 晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象 如肠梗阻时 可有肠鸣音亢或气过水声 胆道梗阻时 可伴喂寒 发热 黄疸 化验室检查 X线及B超检查可提供诊断依据 例如 机械性肠梗阻胆石症胆道蛔虫卵巢囊肿蒂扭转嵌顿或绞窄性腹外疝肠系膜血管缺血性
12、疾病 4 腹腔内出血疾病共同表现有 有呕血 便血等 腹内出血可有外伤 女性有停经史 为持续性钝痛 腹膜刺激征较轻 可出现失血性休克征象和移动性浊音 红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降 诊断性腹腔穿刺 或阴道后穹窿穿刺 可抽出不凝固血液 例如 外伤性肝 脾 胰 肾破裂出血腹腔内血管破裂出血自发性肝脾破裂腹膜后血肿宫外孕破裂出血 3 最后是估计或确定发病的部位及病情严重程度 即最后确定病变在哪个脏器和部位 可根据以下几方面判定 根据腹痛起始部位和阳性体征部位 结合腹内脏器在腹壁上的投影判定 根据病变的某些特征而判断 右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为急性兰尾炎脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声多
13、为肠梗阻配合必要的特殊检查 如化验 X线 B超 4 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔 根据过去的溃疡病史 突然发生的持续性上腹剧烈疼痛很快扩散到全腹 体格检查有明显的腹膜刺激征 肝浊音界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体 2 急性胆囊炎 起病常在进油腻食物后 右上腹部剧烈绞痛 放射至右肩及右背部 体检时右上腹部压痛和肌紧张 Murphy征阳性 超声检查显示胆囊增大 壁厚 并可见胆囊结石影 3 急性胆管炎 剑突下区剧烈疼痛 可放射至右肩部 伴寒战高热 可有黄疸 病情加重时可有休克和精神症状 超声见胆管扩张及结石影 4 急性胰腺炎 多于暴饮暴食或饮酒后发病 上腹偏左侧腹痛
14、 持续剧烈 可向肩部放射 恶心呕吐后腹痛不缓解 化验血或尿淀粉酶明显升高 CT检查胰腺弥漫性肿大 密度不均 胰腺坏死时呈皂泡征 胰周积液 5 急性阑尾炎 通常具有转移性右下腹痛和右下腹剧烈腹痛的临床特点 当炎症加重时表现有局限性腹膜炎 当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎 此时仍以右下腹体征为重 6 小肠急性梗阻 7 腹部钝性伤后急性腹痛 8 妇产科疾病致急性腹痛 5 非外科急性腹痛疾病鉴别诊断 1 肺炎胸膜炎 类似急腹症 同侧腹痛 多在上 中腹 鉴别要点深呼吸时疼痛加重 同侧下胸部痛 肩部痛 有发热咳嗽 气急等呼吸道症状同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音腹部体征不明显 可有轻压痛 肠鸣音正常胸部X线可明
15、确诊断 2 心肌梗塞 类似上腹中部剑突下剧痛 恶心 呕吐 鉴别要点可有胸痛 胸骨后痛 左上肢牵涉痛重病容 脉率加快 血压下降 全身情况与腹部体征不符 肠鸣音正常心律不齐 可有胸膜或心包摩擦音心肌酶学指标增加 ECG异常 动态变化 3 糖尿病酮症酸中毒 类似全腹痛 以右上腹为甚 恶心呕吐明显 鉴别要点有多饮 多食 多尿 体重下降起病缓慢 腹痛前有一时性乏力 脱水和意识症状腹部体征不明显 罕有肌紧张和肠鸣消失呼吸增强 有酮味 面潮红尿糖 酮 血糖升高酸中毒纠正后腹痛消失 4 腹型过敏性紫癜 类似腹中部痛 血便 鉴别要点皮肤 口腔粘膜出血点 齿龈出血 可有关节痛 5 急性胃肠炎 痢疾 类似腹绞痛 呕
16、吐 腹泻 血性便 鉴别要点饮食不洁史发病期高热 全身不适脓血便或粪检大量脓细胞腹柔软 广泛轻压痛 6 急性肾上腺功能衰竭 类似腹中部绞痛 两侧上腹部痛 呕吐 腹泻 鉴别要点全身虚弱无力 皮肤色暗 周围循环衰竭 腹部体征不明显 侧腹上方可有压痛血钾升高 ECG不正常 7 慢性铅中毒 类似脐周绞痛 鉴别要点长期与铅接触史顽固性便秘 腹胀齿龈铅线 颊粘膜斑点 口内金属味 腹肌柔软 无固定压痛点点彩红细胞 碱粒红细胞 8 腹主动脉瘤破裂 主动脉夹层 类似剧烈腹痛 背部痛 向下肢放射 鉴别要点腹深部肿物 搏动性 有杂音下肢动脉搏动减弱脐周或侧腹壁瘀斑失血性休克 9 胸肋神经根炎和带状疱疹 类似腹痛 局限于一片 鉴别要点痛沿肋间神经分布 呈束带状 止于中线 相应区域皮肤敏感性增加发病3 4天后出现皮疹 沿神经分布脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变 10 急性血卟啉病 类似腹剧痛 部位不定 多在中腹部 呕吐 腹胀 便秘 鉴别腹部体征不明显尿放置后为红色 卟啉胆原阳性可伴肢体疼痛 轻瘫 6 妇科急腹症鉴别诊断 1 异位妊娠 腹痛失血性腹穿不凝血 鉴别要点月经过期 有早孕症状和体征 妊免 双合诊 子宫大
