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1、原发性骨质疏松症诊疗指南 2017版 要点解读 张新根 嘉兴市骨质疏松及骨矿盐疾病学会 嘉兴市老年医学会 浙江省荣军医院 嘉兴市第三医院 2017 11 05 2017年10月19第九次全国骨质疏松和骨 矿盐疾病学术会议在沈阳盛大召开 会上隆重发布了 2017年新版的中国原发性骨质疏松症诊疗指南 历史回顾 2001年成立了骨质疏松和骨矿盐疾 病分会 2006年编写并发布了第 1 版 原发性骨质疏 松症诊疗指南 2011年为顺应形势的需要 分会组织 专家对 指南进行修订 并发布了 原发性骨质疏松症 诊疗指南 2011版 2017版修订的背景 骨质疏松症诊疗的新理念 新技术 和新药物不 断涌现 国
2、际主要学术组织对相关的诊疗指南进行了修订 健康骨骼 已经被列为全民健康生活行动主题 的 三减三健 之 中 01 概述 02发病机制 03危险因素及风险评估 04临床表现 05 诊断及鉴别诊断 06 骨质疏松防治 主要内容 Part 01 概述 骨质疏松定义 世界卫生组织 WHO 定义 美国国立卫生研究院 NIH 定义 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构损坏 导致骨脆性 增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 骨质疏松症是以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的骨骼 系统疾病 原发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症 骨质疏松分类 l 绝经后骨质疏松症 型 一般发生在妇女绝经后5 10 年内 l 老年性骨质
3、疏松症 型 一般指老人70 岁后发生的骨质疏松 l 特发性骨质疏松症 包括青少年型 原因不明 由任何影响骨代谢的疾病和 或药物及其他明确病因导致的骨质疏松 某些疾 病如糖尿病 甲亢 血液系统疾病 其它代谢性骨病 肿瘤 肾脏病变等 药物 如抗癫痫药物 糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致 流行病学 早期流行病学调查显示 我国50岁以上人群骨质疏松症患病率 女性为20 7 男性为14 4 据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万人以上 骨量减少 者已超过2亿人 据2015年预测 我国2015 2035 2050年用于主要骨质疏松 性骨折 腕部 髋部 椎体 的医疗费用将分别高达720亿元
4、 1320亿元 1630亿元 流行病学 骨质疏松性骨折 脆性骨折 指受到轻微创伤或日常活动中即发生的 骨折 常见部位是椎体 髋部 前臂远端 肱骨近端和骨盆 50岁以上女性椎体骨折患病率约为15 80岁以上女性椎体骨折患病 率约为36 6 研究表明 1990 1992年间 50岁以上髋部骨折发生率男性为83 10 万 女性为80 10万 2002 2006年间 男性为129 10万 女性为229 10 万 女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性 40 高于乳腺癌 子宫内 膜癌和卵巢癌的总和 男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性 13 高 于前列腺癌 骨质疏松性骨折的严重后果 骨质疏松中以髋部骨折的临床
5、后果最为严重 髋部骨折死亡率 髋部骨折致残率 20 20 54 在1年内死亡 21 21 25 25 需拄拐行走 丧失活动能力 可自由活动 诊疗现状 认识不足认识不足 诊疗率低诊疗率低 防控不足防控不足 Part 02 骨质疏松症发病机制 新增 2017版新指南新增发病机制 骨质疏松症属于遗传和环境因素共同参与的复杂疾病 骨转换失衡是骨质疏松症的主要发生机制 指南 发病 机制示意图将有助于读者快速明晰 骨质疏松症的发病机制 提高对疾病的认识 新增 原发性骨质疏松症的发病机制 新增 Part 03 骨质疏松症 危险因素及风险评估 发生 骨质疏松症 的因素众多 骨质疏松症风险评估工具 国际骨质疏松
6、症基金会 IOF 骨质疏松症风险 一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 骨质疏松性骨折的风险预测 FRAX 尽早瞄定高危人群 关口前移 做好骨质疏松症的防控 骨质疏松症风险评估工具 1 父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折 2 父母中一人有驼背 3 实际年龄超过40 岁 4 是否成年后因为轻摔后发生骨折 5 是否经常摔倒 去年超过一次 或因为身体较虚弱而担心摔倒 6 40 岁后的身高是否减少超过3 cm 以上 7 是否体质量过轻 BMI 值少于 19 kg m 2 8 是否曾服用类固醇激素连续超过3个月 9 是否患有类风湿关节炎 10 是否被诊断出有甲亢或是甲旁亢 1 型糖尿病
7、 克罗恩病或乳糜泻 等胃肠疾病或营养不良 11 女士回答 是否在45 岁或以前就停经 12 女士回答 除了怀孕 绝经或子宫切除外 是否曾停经超过12 个月 13 女士回答 是否在50 岁前切除卵巢又没有服用雌 孕激素补充剂 14 男性回答 是否出现过阳萎 性欲减退或其他雄激素过低的相关症状 15 是否经常大量饮酒 每天饮用超过两单位的乙醇 相当于啤酒1 斤 葡萄酒3 两或烈性酒1 两 16 目前习惯吸烟 或曾经吸烟 17 每天运动量少于30 min 包括做家务 走路和跑步等 18 是否不能食用乳制品 又没有服用钙片 19 每天从事户外活动时间是否少于10 min 又没有服用维生素D 上述问题
8、只要其中有一题回答结果为 是 即为阳性 提示存在骨质疏松症的风险 并建议进行骨密度检查 国际骨质疏松症基金会 IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题 骨质疏松症风险评估工具 亚洲人骨质疏松自我筛查公式 体重 年龄 0 2 OSTA 风险指数 指数大于 1 低风险不用处理 指数小于 4 高风险要赶紧去医院进行治疗 指数在 1和 4之间 中风险去医院咨询 lWHO推荐应用骨折风险预测简易工具 FRAX 用于计算受试者未 来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险 l目前骨折风险建议预测工具FRAX可通过以下网站获得 www shef ac uk FRAX 骨质疏松症风险评估工具 骨质疏松性
9、骨折的风险预测 FRAX计算依据的主要临床危险因素 骨密度值及结果判断 适用人群 没有发生过骨折又有低骨量的人群 T值 2 5 因临床上难以作 出治疗决策 适用FRAX工具 可便捷地计算出个体发生骨折的绝对风险 为制 定治疗策略提供依据 适用人群为40 90岁男女 90岁的个体 分 别按40岁和90岁计算 不适用人群 临床已诊断了骨质疏松 即骨密度 T值 低于 2 5 或已发生 了脆性骨折 本应及时开始治疗 不必再用FRAX评估 地区 人种差异问题 初步研究提示目前FRAX预测结果可能低估了中国人群 的骨折风险 FRAX应用中的问题和局限 骨质疏松症风险评估工具 环境因素 光线昏暗 路面湿滑
10、地面障碍物 地毯松动 卫生间 未安装扶手等 自身因素 年龄老化 肌少症 视觉异常 感觉迟钝 神经肌肉疾 病 缺乏运动等 骨质疏松症风险评估 跌倒及其他危险因素 Part 04 骨质疏松症临床表现 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折 胸 腰椎 髋部 桡 尺骨远端 和肱骨近端为常见部位 如行走时跌倒 轻微碰撞即摔倒 或因其他日 常活动而发生的骨折 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背 脊柱畸形和伸展受限 腰背疼痛或周身骨骼疼痛 骨质疏松症临床表现 恐惧 焦虑 抑郁 自信心丧失等 自主生活能力下降 缺少与外界 接触和交流 对心里状态及生活质量的影响 疼 痛 脊柱变形 骨折 骨质疏松症引起的疼痛 l腰背痛或
11、者周身骨骼疼痛 负荷加重时疼痛加重或活动受限 严重 时翻身 起坐 及行走有困难 l天气变化时疼痛明显 l疼痛位置不固定 呈游走性酸胀痛 l反复发作 骨质疏松症引起的脊柱变形 健康的脊柱 脊柱后凸 驼背 55岁以上 绝经后期 脊柱骨折危险性高于其它类型骨折 75岁以上 驼背 髋骨骨折危险性高 50岁 更年期 出现血管舒缩症状 l身高缩短或者驼背 l脊柱畸形 伸展受限 l胸椎压缩性骨折 可导致胸廓畸形 影响心肺功能 l腰椎骨折 可改变腹部解剖结构 可导致腹痛 腹胀 食欲减低等 骨质疏松症引起的脆性骨折 脊柱压缩骨折 最常见的骨质疏松性骨折 易漏诊或误诊为腰背肌劳损 愈合能力弱 易发生骨不愈合 髋部
12、骨折 股骨转子间骨折和股骨颈骨折 患者特点 全身 骨质 20 的患者会在1年内再次骨折 20 的患者会在1 年内因各种并发症死亡 桡骨远端骨折 常呈粉碎性 累及关节面 易残留畸形和疼痛 造成前臂 腕关节和手部功能障碍 l低能量或非暴力骨折 Part 05 骨质疏松症 诊断及鉴别诊断 骨密度测定的临床指征 l 女性65岁以上和男性70岁以上 无论是否有其他骨质疏松危险 因素 l 女性65岁以下和男性70岁以下 有一个或多个骨质疏松危险因 素 l 有脆性骨折史的成年人 l 各种原因引起的性激素水平低下的成年人 l X线摄片已有骨质疏松改变者 l 接受骨质疏松治疗 进行疗效监测者 l 有影响骨代谢疾
13、病或使用影响骨代谢药物史者 l IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者 l OSTA结果 1者 符合以下任何一条建议行骨密度测定 骨密度测定 l 双能X线吸收法 DXA 金标准 l 其他方法 都是参考和不确定标准 骨密度的测定方法 单光子 SPA 单能X线 SXA 定量计算机断层照相术 QCT 外周骨定量CT 定量超声检测 其它评估 筛查 方法 优点 可分别测量松质骨与皮质骨的体积密度 可较早反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况 缺点 监测疗效不如DXA 定量CT测定法 QCT 新增强调重要性 其它评估 筛查 方法 优点 预测骨折风险性类似于DXA 经济 方便 适合用于筛查 适用于孕妇和儿童
14、缺点 监测疗效不如DXA 定量超声测定法 QUS 新增 2017新指南新增 胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定 椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊 需要 在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨 折的筛查 新增 其它评估 筛查 方法 优点 较准确判断是否存在椎体压缩性骨折 可操作性强 对 DXA 骨密度测量的重要补充 对老年人进行椎体骨折的筛查 将大大提高无症 状椎体骨折的检出率 并有助于及早干预 胸腰椎线侧位影像及其骨折判定 新增 基 层 医 院 进行椎体骨折评估的指征 新增 符合以下任何一条 建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定 女性70岁以上和男性80岁以上 椎体 全髋或股骨颈骨密度值T值 1
15、0 女性65 69岁和男性70 79岁 椎体 全髋或股骨颈骨密度T值 1 5 绝经后女性及50岁以上男性 具有以下任一特殊危险因素 成年期 50岁 非暴力性骨折 较年轻时最高身高缩短 4cm 1年内身高进行性缩短 2cm 近期或正在使用长程 3个月 糖皮质激素治疗 新指南推荐Genant 目视半定量判定方法 新增 骨转化生化标志物 骨形成标志物骨吸收标志物 血清碱性磷酸酶 ALP 空腹2小时的尿钙 肌酐比值 血清骨钙素 OC 血清抗酒石酸酸性磷酸酶 TRACP 骨特异性碱性磷酸酶 BALP 血清I型胶原C 末端肽交联 S CTX I型原胶原C 端前肽 PICP 尿吡啶啉 Pyr I型原胶原N
16、端前肽 PINP 尿脱氧吡啶啉 D Pyr 尿I型胶原C 末端肽交联 U CTX 尿I型胶原N 末端肽交联 U NTX 新指南推荐PIPN和S CTX分别为反映骨形成和骨吸收的敏感性较高的标志物 基于DXA的骨质疏松症诊断 基于骨密度测定的诊断 诊断T值 正常T值 1 0 骨量低下 2 5 T值 1 0 骨质疏松T值 2 5 l 双能X线吸收测定法是目前骨质疏松症诊断的金标准 l 骨密度用T值表示 l T值 测定值 骨峰值 正常成人骨密度标准差 l T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平 l 儿童 绝经前妇女及小于50岁男性 则用Z值表示 l Z值 测定值 同龄人骨密度均值 同龄人骨密度标准差 2017版新指南新增 基于脆性骨折的诊断标准 如髋部或椎体发生脆性骨折 不依赖于骨密度测 定 临床上即可诊断骨质疏松症 基于脆性骨折的骨质疏松症诊断2017版 新增 骨质疏松症的诊断标准 符合以下三条中之一者 髋部或椎体脆性骨折 DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1 3骨密度的T值 2 5 骨密度测量符合低骨量 2 5 T值 1 0 肱骨近端 骨盆或前臂远 端脆性
