《2014临床检验分析前和分析后质量管理-1(159)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2014临床检验分析前和分析后质量管理-1(159)（159页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床检验分析前质量控制 和分析后质量管理 山西医科大学第一医院 医学检验科 王桂莲 全面质量控制 total quality management TQM 从临床医师开单申请检验开始至实验室完 成检测 以及登记 审核发出报告和抱怨 处理等全过程一系列保证检验质量的方法 和措施 三个方面 分析前质量控制 分析中质量控制 分析后质量管理 实验室差错 类型与发生率 Errors in a Stat Laboratory 分析前 81 分析中 10 分析后 8 Szecsi PB Odum L Clin Chem Lab Med 2009 CNAS CL02 医学实验室质量和能力认 可准则 ISO 1
2、5189 2012 IDT 检验前过程 pre examination processes 分析前阶段 preanalytical phase 按时间顺序自医生申请至分析检验启动 的过程 包括检验申请 患者准备和识别 原始样品采集 运送和实验室内传递等 CNAS CL02 医学实验室质量和能力认 可准则 ISO 15189 2007 检验前程序 pre examination procedures 分析前期 preanalytical phase 按照时间的顺序 从临床医生开出医 嘱开始 到分析检验程序启动时终止的步 骤 包括检验申请 患者准备 原始样品 的采集 标本运送到实验室并在实验室内
3、进行传输 主要内容 样本采集 处理 保存方式对结果的影响 血清保存温度和时间对结果的影响 生物学变异及分析质量指标 医疗机构临床实验室管理办法 ISO 15189 2012 对分析前过程中患者和提供服务对象 的信息 申请单信息 样本采集及处 理 样本运送 样本接收以及检测前 处理 准备及保存都有明确的规定 生物学变异和分析质量指标 生物学变异 被检测物在内环境稳态点附近的随机波动造 成的随机变异成为个体内生物学变异 不同个体 的内环境稳态点会不同 个体间内环境稳态点的 差异称为个体间生物学变异 分析质量指标 判断临床检验结果精密度 正确度和准确度 水平高低的指标 或临床检验结果应达到的精密 度
4、 正确度或者准确度指标 临床检验分析质量参数 变异系数 CV 不精密度 随机误差 偏倚 B 不正确度 系统误差 总误差 TE 不准确度 TE B 1 65CV 质量指标与质量管理 质量指标 多好是好 是质量管理的基础 室内质控 CV多大合适 需否改进 室间质评 采用何种评价 总误差 标准 方法评价 何种随机 系统和总误差可接受 检验结果互认 达到何种可比性的实验室可 互认 临床检验分析质量指标设定策略 斯德哥尔摩协议 分析质量以满足临床需求为目标 按下列顺序选择检验质量指标设定方式 1 临床需求 特定情况下检验质量对临床 后果的影响 2 临床需求 一般情况下检验质量对临床 后果的影响 1 生物
5、学变异 2 医生意见 3 专业建议或指南 4 管理规定或室间质评规定 5 当前检验技术水平 根据生物学变异设定质量指标 通用的质量指标设定方式 适用大多数检验项目 基于客观存在 考虑检验结果的临床使用和医学 需要 对多数检验项目 有可利用的数据库 设定模型简便易懂 同行接受 应用较多 缺点 现有数据可靠性 疾病状态 变异之变异 有些检验项目很难达到 可能也没必要 生物学变异 个体内生物学变异 CV1 个体间生物学变异 CVG 人群生物学变异 CVI2 CVG2 1 2 临床检验分析质量指标 CV 0 25CV1 理想 O CV 0 50CV1 合适 D CV 0 75CV1 低限 M Bias
6、 0 125 CVG2 CV12 1 2 理想 O Bias 0 250 CVG2 CV12 1 2 合适 D Bias 0 375 CVG2 CV12 1 2 低限 M TE 0 125 CVG2 CV12 1 2 1 65 0 25CV1 理想 O TE 0 250 CVG2 CV12 1 2 1 65 0 50CV1 合适 D TE 0 375 CVG2 CV12 1 2 1 65 0 75CV1 低限 M 理想 合适 低限 三等 追求 理想 不低于 低限 有些检验项目生物学变异小 目前的技术 水平尚不能实现 理想 甚至 合适 只 能向 低限 努力 有些检验项目生物学变异大 不容易实现
7、质量指标 分析前的质量控制 分析前变量因素是指在样本分析之前 所有对患者及 标本产生影响并影响检验结果的因素 分析前变量因素分为 体内因素 年龄 性别 月经周期 禁食 进 食 酗酒 抽烟 茶叶 咖啡药物 体外因素 样本采集 运输 处理与储存 一 检验的申请 二 患者的准备 三 药物的影响 四 标本的处理 五 注意的问题 分析前的质量控制 一 检验项目的申请 一 申请单的格式和填写要求 信息齐全 信息规范 容易识别 简单方便原则 申请单由检验申请者填写 字迹清楚 不得涂改 患者姓名 性别 年龄 申请科室 住院号或门诊病 历号 房间号及床位号 临床诊断 样本类型 检验 项目 申请日期 申请医师签名
8、 在检验申请单上标明采样时间 检验申请单可为纸质版或电子版 一 检验项目的申请 二 检验项目申请原则 1 有效性 检验项目敏感度与特异性越高越好 2 时效性 缩短检验流程 快速筛查方法最常用 3 经济性 从成本 效益 成本 效果总体上分析 二 患者的准备 一 生物学因素的影响 1 生物钟周期 因人体存在多种生物钟周期 体内许多物质随生物钟周期呈现出节律 性变化 1 昼夜节律 2 月经周期 2 情绪 精神紧张和情绪激动影响神经 内 分泌系统 使儿茶酚胺 皮质醇 血糖 血细胞等升高 二 患者的准备 3 年龄 很多检验结果在不同年龄存在差异 1 新生儿 生理性贫血 淋巴细胞偏高 2 儿童 骨骼生长及
9、发育快 成骨细胞活力强 ALP高 3 老年人 IL 6 抗利尿激素 醛固酮 ADH 促甲状 腺 激素 TSH 血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 等含量与年龄的增长呈正相关 因肾功能下降与肌肉量减少 肌酐清除率减低 老年人的促 肾上腺皮质激素 肾上腺皮质甾体激素 血清三碘甲腺原氨酸 T3 水平下降 二 患者的准备 4 性别 男性比女性高的常见指标有 甘油三酯 胆红素 转氨酶 肌酐 肌红蛋白 尿酸 尿素 氨 天门冬氨酸氨基转 移酶 血红蛋白 酸性磷酸酶 红细胞 氨基酸 碱性磷 酸酶 胆碱酯酶 铁 葡萄糖 低密度脂蛋白 胆固醇 清蛋白 lgG 胆固醇和总蛋白等 女性比男性高的常见指标有
10、高密度脂蛋白 胆固醇 铜 和网织红细胞等 二 患者的准备 5 妊娠 妊娠血浆容量2600 3900ml血液稀释 微量元素波动大 白蛋白浓度下降并导致总蛋白浓度下降 急性时相蛋白纤维蛋白原升高导致红细胞沉降率升高 雌激素升高使肝细胞结合蛋白及运载蛋白合成增加 如与 性激素结合的球蛋白 与甲状腺素结合的球蛋白 与皮质 酮结合的球蛋白等增加 导致总皮质醇与总甲状腺素升高 表 妊娠期血液主要指标变化 变 化机 制 脂肪动员增加AporAI AII 甘油三酯和总胆固醇 特别是LDL C 大大增加 血浆运输蛋白增加甲胎蛋白 甲状腺素 脂质 血浆铜蓝蛋白含量升高 血浆稀释总蛋白 清蛋白含量降低 体重及代谢增
11、加肾小球率过滤降低 肌酐清除率上升 凝血系统机能亢进凝血因子活性增强 凝血酶原时间 活化部分凝血酶 时间缩短 纤维蛋白原含量升高 需要增加造成的相对缺乏铁 转铁蛋白缺乏 急性反应期蛋白增高红细胞沉淀率升高 二 患者的准备 6 人种 种族间遗传特性和生活习性不同 某些生理或病理指标有种族差异 美国黑人的白细胞计数明显比白人低 黑人CK明显高于白种人和黄种人 黑人维生素B12是白种人的1 35倍 黑人脂蛋白a是白种人的2倍左右 二 患者的准备 二 生活习性 1 饮食 饮食对生化指标影响较大 这种影响视 食物的种类及餐后采样的时间而定 1 餐后检验结果的影响 血中甘油三酯将增加50 AST活性增加2
12、0 胆红素 无机磷 血糖水平增加15 ALT及血K水平上升15 总蛋白 白蛋白 尿素 尿酸等增加5 二 患者的准备 2 不同类别食物对检验结果的影响 高蛋白膳食可使血尿素 尿酸及血氨增高 高脂肪饮食可使甘油三酯大幅度升高 不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例对血脂水平影响较大 高核酸食物可导致尿酸明显增加 香蕉 菠萝 蕃茄 凤梨增加尿5 羟吲哚乙酸的排泄 二 患者的准备 3 餐后采血时间对检测结果的影响 餐后立即采血 葡萄糖 甘油三酯增高明显 钾略增高 磷略降低 游离脂肪酸则减低约30 高脂肪餐后2 4小时 肠源性碱性磷酸酶增高 特别是B 和O血型Lewis阳性分泌型的病人 餐后的血清混浊干扰实验 血
13、清总蛋白增高 而尿酸 尿 素则轻度减低 高脂血对梅毒 病毒 真菌 支原体等病原微生物的抗体 检验也有影响 采血前应告知患者必须空腹12小时 且前一餐清淡饮食 以 清晨空腹为佳 内生肌酐清除率要前3天禁食肉类 避免外源肌酐干扰 二 患者的准备 2 饥饿 胆固醇 甘油三酯 载脂蛋白等降低 血肌酐及尿酸升高 由于饥饿时机体的能量消耗减少 血中T3 T4将明显减少 饥饿14h后 羟丁酸 乳酸 乙酰乙酸及丙酮酸开始升高 饥饿48h 羟丁酸浓度升高 胆红素升高 胰高血糖素显著升 高 胰岛素轻度升高 伴代谢性酸中毒 葡萄糖 白蛋白 前 白蛋白 转铁蛋白及补体3血浆水平下降 饥饿4周 谷氨酰转肽酶 甘油三酯及
14、尿素显著下降 尿酸 肌酐 天冬氨酸氨基转移酶等显著升高 二 患者的准备 3 加快机体有氧和无氧代谢 钾 钠 钙 肝功能 肾功能检验结果异常 轻度活动可引起血糖升高 皮质醇及胰岛素上升 与肌肉有关的酶CK LD AST增加 CK最明显 运动时肾上腺素 去甲肾上腺素 胰高血糖素 皮质醇 促 肾上腺皮质激素 生长激素水平升高 胰岛素水平下降 糖异 生增加 故血糖水平升高 无氧糖酵解 血乳酸升高 尿酸排泄减少 故血尿酸升高 运动血LDL C ApoB 甘油三酯水平减低 ApoAI HDL C水平 升高 嘱咐患者安静或正常收集标本 最好休息30分钟进行采血 二 患者的准备 4 吸烟 吸入大量的CO 与H
15、b的亲和力高 血中HbCO升高 RBC及Hb缺氧呈代偿性升高 WBC升高 吸烟后血浆肾上腺素 皮质醇 醛固酮 游离脂肪 酸 甘油三酯 癌胚抗原等将增高 免疫球蛋白IgG 血管紧张素转化酶活性下降 5 饮酒 饮酒影响或损害肝脏代谢功能 饮酒早期 酒后2 4小时 血糖 碳酸氢盐下降 而乳酸 乙酸 尿酸增高 长期饮酒者可导致血中ALT AST GGT升高 慢性酒精中毒者 血中胆红素 碱 性磷酸酶 甘油三酯等升高 二 患者的准备 6 饮茶和咖啡 茶碱或咖啡因 影响代谢 咖啡因可抑制磷酸二酯酶活性 使cAMP水平升高 cAMP进而促进糖酵解 使血浆葡萄糖水平轻度 下降 咖啡因可激活脂肪酶 血浆致游离脂肪
16、酸升高 约3倍 游离脂肪酸与某些药物或激素竞争结合白蛋白 导致血液游离药物或激素增加 二 患者的准备 7 成瘾性药物 1 吗啡可使血清ASY LPS ALT AST ALP活性升高 使 胆红素 胃泌素 促甲状腺素 TSH 催乳素升高 胰 岛素 去甲肾上腺素 神经紧张素及胰多酞的水平降低 2 大麻可使血中钠 钾 氯 尿素 胰岛素浓度增高 而血肌酐 血糖及血尿酸水平降低 3 海洛因可使PCO2 甲状腺素 胆固醇 血钾升高 PO2 及白蛋白则降低 4 安非他命可使血中游离脂肪酸增高 二 患者的准备 三 季节变化 夏季光照时间延长 故25羟基维生素D3高 总甲状腺素 三碘甲腺原氨酸 促甲状腺激素释放激素 总 胆固醇等在冬季较高 甘油三酯水平偏低 四 海拔高度 不同的海拔高度 由于适应性的需要 人体血清中某些成份 的含量会发生变化 如红细胞数 血红蛋白 C反应蛋白水平 升高 血浆肾素 血清转铁蛋白 尿肌酐 雌三醇及肌酐清除率则 随着海拔的升高而降低 二 患者的准备 五 患者准备要点 1 作好解释工作 医生应向患者说明做该项检验的目的及 注意事项 消除在抽血时 特别在抽取脑脊液 胸 腹水 及骨髓穿
