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1、肺血栓栓塞症的诊断和治疗 概念 肺栓塞 Pulmonaryembolism PE 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括PTE 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症 Pulmonarythromboembolism PTE 是PE最常见的类型 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时 可引起肺动脉高压 至一定程度导致右心失代偿 右心扩大 出现急性肺源性心脏病 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 DVT DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部
2、位 不同阶段的表现 两者合称为静脉血栓栓塞症 VTE 流行病学 PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题 其发病率较高 病死率亦较高 西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1 0 和0 5 我国目前尚无准确的流行病学资料 由于PTE的发病过程较为隐匿 症状亦无特异性 确诊需特殊的检查技术 使PTE的检出率偏低 危险因素 原发性 由遗传变异引起 包括V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等 常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现 继发性 指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变 包括骨折 创伤 手术 恶性肿瘤和口服避孕药等 年龄可作为独立的危险因素 病理和病
3、理生理 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路 上腔静脉径路或右心腔 其中大部分来源于下肢深静脉 特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉 约占50 90 肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的 也可以是多部位的 病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见 PTE的形成机制 外周深静脉血栓形成后脱落 随静脉血流移行至肺动脉内 形成肺动脉内血栓栓塞 病理与病理生理 对循环功能的影响1 对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 低氧 肺动脉高压的形成 2 对心脏的影响右心后负荷增加 右室扩大 右心衰竭 右室扩大 室间隔左移 左心功能受损 心输出量下降 血压下降 休克 主动脉内低血压和
4、右房压升高 使冠状动脉灌注压下降 心肌血流减少 特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态 对肺及呼吸功能的影响V Q比例失调 肺泡死腔增加支气管痉挛 肺表面活性物质减少 肺不张 出血性肺不张肺梗死胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足 影响病情的因素 栓子的大小和数量多个栓子的递次栓塞间隔是否存在其他心肺疾病个体反应差异血栓溶解快慢 临床表现 症状 多种多样 但均缺乏特异性 常见 不明原因的呼吸困难及气促 尤以活动后明显 为PTE最多见的症状 胸痛 晕厥 可为PTE的唯一或首发症状 烦躁不安 惊恐甚至濒死感 咯血 常为小量咯血 咳嗽 心悸临床上有时出现所谓 肺梗死三联征 即同时出现呼
5、吸困难 胸痛及咯血 体征 呼吸系统体征 呼吸急促最常见 发绀 肺部有时可闻及哮鸣音和 或 细湿啰音 合并肺不张和胸腔积液时可出现相应的体症 循环系统体征 心动过速 血压变化 严重时可出现血压下降甚至休克 颈静脉充盈或异常搏动 肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂 三尖瓣区收缩期杂音 其他 可伴发热 多为低热 深静脉血栓的症状与体征 在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时 要注意发现是否存在DVT 特别是下肢DVT 下肢DVT主要表现为患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征 诊断 对存在危
6、险因素 特别是并存多个危险因素的病例 需有较强的诊断意识 临床症状 体征 特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥和休克 或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀 疼痛等对诊断具有重要的提示意义 一 根据临床情况疑诊PTE 疑似 辅助检查 动脉血气分析 常表现为低氧血症 低碳酸血症 肺泡 动脉血氧分压差 P A a O2 增大 但部分患者的血气结果也可以是正常的 心电图 非特异性的心电图异常 主要为右室负荷增高的表现 包括V1 V4的ST T改变 其他有右束支传导阻滞 肺性P波 电轴右偏 顺钟向转位等 经典的SIQIIITIII征 SI加深 Q 出现及T 倒置 仅在10 的急性PE中出现 E
7、CG示SIQIIITIIIRBBB I导 II导 III导 ECG示V1 V4导联T波倒置 V1 V3 V2 V4 X线胸片 PE多在发病后12 36小时或数天内出现胸部X线改变 PE诊断的前瞻性研究 PIOPED 资料显示 80 PE患者胸片有异常 其中65 表现为肺实变或肺不张 48 表现为胸膜渗出 也可出现区域性肺血减少 中心肺动脉突出 右下肺动脉干增宽伴截断征 肺动脉段膨隆及右心室扩大征 患侧横膈抬高等 最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影 Hampton征 但较少见 右中下肺栓塞灶 右膈肌升高 少量胸腔积液 肺动脉段凸出 右心房 室增大 为肺动脉高压征象 4 宜尽快常规行D 二聚体检
8、测 ELISA法 D 二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 为一个特异性的纤溶过程标记物 在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高 其对PTE诊断的敏感性高达92 100 但其特异性低 仅为40 43 手术 肿瘤 炎症 感染 组织坏死等情况均可使D 二聚体升高 故目前主要用其作为PTE的排除诊断指标 若其含量低于500 g L 可基本除外急性PTE 5 超声检查 主要包括心脏超声和下肢静脉超声 可以迅速得到结果并可在床旁进行 虽一般不能作为确诊方法 但对于提示PTE诊断和排除其它疾病具有重要价值 宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目 PTE的确定诊断主要依靠临床影像学
9、技术 包括CT肺血管造影 CTPA 核素肺通气 灌注显像 磁共振肺血管造影 MRPA 肺动脉造影 二 对疑诊病例合理安排进一步检查 以明确PTE的诊断 确诊 CT肺血管造影 CTPA 核素肺通气 灌注显像 磁共振肺血管造影 MRPA 肺动脉造影 CT肺血管造影 能够发现段以上肺动脉内的栓子 是PTE的确诊手段之一 直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损 部分或完全包围在不透光的血流之间 轨道征 或者呈完全充盈缺损 远端血管不显影 敏感性为53 89 特异性为78 100 间接征象包括肺野楔形密度增高影 条带状的高密度区或盘状肺不张 中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等 CT对亚段PTE的诊断价
10、值有限 CTA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 右下肺动脉栓塞 放射性核素肺通气 灌注扫描 是PTE的重要诊断方法 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损 并与通气显像不匹配 但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况 致使通气 灌注扫描在结果判定上较为复杂 需密切结合临床进行判读 一般可将扫描结果分为三类 高度可能 其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常 正常或接近正常 非诊断性异常 其征象介于高度可能与正常之间 正常肺灌注显像图 肺梗塞治疗前肺灌注显像图 正常肺通气显像图 异常肺通气显像图 COPD 肺梗塞患者肺通气 灌注显像不匹配 磁共振肺动脉造影 MR
11、PA 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高 避免了注射碘造影剂的缺点 与肺血管造影相比 患者更易于接受 适用于碘造影剂过敏的患者 MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力 有可能为将来确定溶栓方案提供依据 肺动脉造影 为PTE诊断的经典与参比方法 其敏感性约为98 特异性为95 98 直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟等 如缺乏直接征象 则不能诊断肺梗塞 肺动脉造影是一种有创性检查 发生致命性或严重并发症的可能性分别为0 1 和1 5 应严格掌握其适应证 如果其它无创性检查手段能够确诊PTE 而且临床上拟仅采
12、取内科治疗时 则不必进行此项检查 右肺动脉外围分支梗阻 上叶1 3段 后回归支 中叶4 5段 下叶基底段 截断状 右肺动脉上叶分支 呈杯口状 外围呈枯枝状 下叶基底干支完全梗阻 外围呈枯枝状 三 寻找PTE的成因和危险因素 求因 对某一病例只要疑诊PTE 无论其是否有DVT症状 均应进行静脉超声 放射性核素或X线静脉造影 CT静脉造影 MRI静脉造影等检查 以帮助明确是否存在DVT及栓子 无论患者单独或同时存在PTE与DVT 应针对该例情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能地发现其危险因素 并据以采取相应的预防或治疗措施 临床征象与诊断小结 疑诊PTE者 注意其DVT的症状 体征患肢肿胀 周径
13、增粗 疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D 二聚体 排除价值核素肺通气 灌注扫描螺旋 电子束CTPA磁共振成像 MRPA 肺动脉造影 PAA 确诊方法 肺栓塞临床可能性測评表 PTP 急性肺梗塞规范化诊疗程序 鉴别诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 肺炎原发性肺动脉高压主动脉夹层其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的晕厥其他原因所致的休克 急性PTE的临床诊断分型 1 大面积PTE 休克和低血压病理生理标准 SBP 90mmHg或较平时下降 40mmHg 持续时间 15min 须排除其它致血压下降原
14、因 解剖学标准 血栓阻塞 2个肺叶或 7个肺段 2 非大面积PTE 不符合以上大面积PTE标准的PTE 此型患者中 一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现 归为次大面积PTE亚型 超声心动图标准 右室壁运动幅度 5mm RV径 LV径 0 6出现右心衰竭表现 颈V充盈 肝大 外周与中心静脉压 等 关于PTE诊断的 灰区 何为PTE诊断的 灰区 grayzone 临床高度怀疑 缺乏确诊依据处理原则 宁信其有 勿信其无 没有禁忌证 就是抗凝的适应证 慢性栓塞性肺动脉高压 CTEPH 的诊断 病史 隐匿 缓慢 长期 进行性肺动脉高压幅度 常为重症肺动脉高压右心肥厚与
15、进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别 治疗 急性PTE的治疗 一般处理 监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染呼吸循环支持治疗 1 经鼻导管吸氧2 呼吸支持 无创面罩或气管插管 勿做气管切开 尽量减少正压通气对循环的不利影响3 血管活性药物的应用4 液体负荷疗法需谨慎 一般所予负荷量限于500ml之内 溶栓治疗 适应证 主要适用于大面积PTE 次大面积PTE若无禁忌证可以进行溶栓 对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓 溶栓时间窗 14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓 主要并发症为出血 最严重的是颅内出血 溶栓前宜
16、留置外周静脉套管针 以方便溶栓中取血监测 避免反复穿刺血管 禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 近期自发性颅内出血相对禁忌证 2周内大手术 2个月内的缺血性脑中风 10天内的胃肠出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难以控制的重度高血压 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100 109 L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病等 对于致命性大面积PTE 上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌症 溶栓方法 溶栓药物有尿激酶 UK 链激酶 SK 和重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA UK 4400IU kg静注10min 之后2200IU kg h持续静滴12h 或20000IU kg持续静滴2h SK 250000IU 静注30min 之后100000IU h持续静滴24h SK半年内不宜复用 rt PA 50 100mg持续静滴2h 使用UK SK溶栓期间勿同用肝素 对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求 溶栓治疗结束后 应每2 4h测定1次凝血酶原时间 PT 或活化部分凝血激酶时间 APTT 当其水平低于正常值的2倍 即应重新开始规范
