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1、peptic ulcer 目的和要求 1 掌握消化性溃疡的临床表现 诊断和鉴别诊 断以及防治原则 2 熟悉消化性溃疡的治疗 3 了解消化性溃疡的病因和发病机理 一 定义 消化性溃疡 peptic ulcer 胃肠道粘膜被自身消 化而形成溃疡 可发生于食管 胃和十二指肠 胃 空肠吻合口附近 含胃粘膜的Meckel憩室 胃溃疡 GU 和十二指肠溃疡 DU 最常见 与胃酸 胃蛋白酶的消化作用有关 胃酸 胃蛋胃酸 胃蛋胃酸 胃蛋胃酸 胃蛋 白酶侵袭白酶侵袭白酶侵袭白酶侵袭 黏膜防御 病因和发病机制 病因和发病机制 胃酸 胃蛋白酶的侵蚀胃酸 胃蛋白酶的侵蚀 黏膜防御黏膜防御 胃酸对黏膜产生自我消胃酸对黏
2、膜产生自我消化化 胃酸 胃蛋白酶 微生物 胆盐 胰 酶 NSAIDs 酒精 应激 黏膜屏障 黏液屏障 黏膜的血液循环 前列腺素 表皮生长因子 胃黏膜防御 一 病因 1 幽门螺杆菌感染 主要因素 消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著 高于对照组的普通人群 在DU的检出率约为 90 100 GU约为90 80 成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下 降 用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率 50 70 而根除幽门螺杆菌可使溃疡复 发率降至5 以下 二 病因及发病机理 2 非甾体抗炎药 破坏黏膜屏障 抑制前列腺素合成 二 病因及发病机理 二 病因及发病机理 3 胃酸和胃蛋白酶 破坏黏膜屏障 决定因素 胃
3、酸作用 4 其他 遗传 应激和心理 胃 十二指肠运动异常 吸烟 饮酒 三 病理 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 95 95 在球在球 部部 胃溃疡胃溃疡 85 85 发生于胃发生于胃 角 胃窦小弯角 胃窦小弯 表浅 愈合后粘膜正常表浅 愈合后粘膜正常 深 愈合后有疤痕形成深 愈合后有疤痕形成 糜烂 溃疡 糜烂 or 溃疡 溃疡的黏膜缺损超过黏 膜肌层 不同于糜烂 溃疡边缘光整 底部洁净 由肉芽组织构成 上面覆盖有灰白色溃疡边缘光整 底部洁净 由肉芽组织构成 上面覆盖有灰白色 或灰黄色纤维渗出物 活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿 或灰黄色纤维渗出物 活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿 溃溃疡溃疡溃破血管时引
4、起破血管时引起出血出血 穿破浆膜层时引起 穿破浆膜层时引起穿孔穿孔 溃疡愈合溃疡愈合时瘢时瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中 幽门瘢痕可导致痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中 幽门瘢痕可导致 梗阻梗阻 三 病理 同一部位有同一部位有2 2个以上的溃疡称个以上的溃疡称多发性溃疡 胃 十二指肠同时有溃疡称胃 十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于直径大于2cm2cm称称巨大溃疡 特殊类型的消化性溃疡 四 临床表现 慢性经过 病史几年 十几年 甚至几十年 周期性发作 发作期与缓解期交替出现 秋冬 冬春发作 节律性上腹疼胃溃疡多于餐后1h痛 餐后痛 十二指肠溃疡为饥饿疼 进食缓解 有夜间痛 腹痛服用抑酸或抗酸
5、剂缓解 节律性上腹疼痛 比较表 胃溃疡十二指肠溃疡 性质烧灼或痉挛感 钝痛 饥饿痛 胀痛 灼痛 剧痛等 部位剑突下正中 偏左 上腹正中或稍偏右 时间餐后0 5 1h后痛 进餐后2 4小时 有午 夜痛 持续 时间 1 2小时2 3小时 到下次进餐 一般 规律 进食 疼痛 缓解疼痛 进食 缓解 五 辅助检查 一 胃镜检查 及粘膜活检 是确诊消化性溃疡是确诊消化性溃疡首选首选的检查方法 的检查方法 直接观察直接观察部位 分期部位 分期 直视下取活组织作直视下取活组织作病理学检查病理学检查及及幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 胃的良 恶 胃的良 恶 性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定 性溃疡鉴别必须由活组织
6、检查来确定 出出血时止血血时止血 二 x线钡餐检查 溃疡的溃疡的x x线征象 线征象 龛影龛影是直接征是直接征 象 对溃疡有确诊价值象 对溃疡有确诊价值 十二指肠球部激惹十二指肠球部激惹和和球部畸形球部畸形 胃大弯侧痉挛性切迹胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征均为间接征 象 仅提示可能有溃疡象 仅提示可能有溃疡 胃小弯龛影 胃体后壁龛影 五 辅助检查 三 幽门螺杆菌检测 检测方法分为侵入性和非侵人性两大类检测方法分为侵入性和非侵人性两大类 侵入性试验 快速尿素酶试验侵入性试验 快速尿素酶试验 非侵入性试验 非侵入性试验 13C13C 14C14C尿素呼气试验 尿素呼气试验 13C UBT13C UB
7、T 14C 14C UBTUBT 复查首选复查首选 四 胃液分析和血促胃液素测定 鉴别促胃液素瘤鉴别促胃液素瘤 五 辅助检查 六 诊断 慢性慢性病程 病程 周期性周期性发作 发作 节律性节律性上腹疼痛 且上腹痛可上腹疼痛 且上腹痛可 为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的 重要临床线索重要临床线索 确诊有赖确诊有赖胃镜胃镜检查 检查 X X线钡餐检查发现线钡餐检查发现龛影龛影亦有确诊价值亦有确诊价值 六 诊断 慢性慢性病程 病程 周期性周期性发作 发作 节律性节律性上腹疼痛 且上腹痛可上腹疼痛 且上腹痛可 为进食或抗酸药所缓解的临床表现
8、是诊断消化性溃疡的为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的 重要临床线索重要临床线索 确诊有赖确诊有赖胃镜胃镜检查 检查 X X线钡餐检查发现线钡餐检查发现龛影龛影亦有确诊价值亦有确诊价值 七 鉴别诊断 一 功能性消化不功能性消化不良良 临临床常见且临床表现与消化性溃疡相似 应注意鉴床常见且临床表现与消化性溃疡相似 应注意鉴别别 餐后上腹饱胀 嗳气 反酸 恶心 食欲缺乏餐后上腹饱胀 嗳气 反酸 恶心 食欲缺乏 胃镜检查 可确定有无胃 十二指肠溃疡存在胃镜检查 可确定有无胃 十二指肠溃疡存在 二 胃癌 最最终必须依靠直视下取终必须依靠直视下取活组织检查活组织检查鉴别鉴别 恶恶性溃疡的内镜
9、特点为 性溃疡的内镜特点为 溃疡形状不规则 一般较大 溃疡形状不规则 一般较大 2CM2CM 底凹凸底凹凸 不平 苔污秽 不平 苔污秽 边缘呈结节状隆起 边缘呈结节状隆起 周围皱襞中断 周围皱襞中断 胃壁僵硬 胃壁僵硬 蠕动减弱蠕动减弱 x x线钡餐检查亦可见上述相应的线钡餐检查亦可见上述相应的x x线征线征 七 鉴别诊断 癌性溃疡内镜特点 边缘虫噬样 结节状隆起 皱襞融合 皱襞变细 皱襞中断 三 胃泌素瘤 胃肠胰神经内分泌肿瘤亦称亦称ZollingerZollinger Ellison Ellison综合综合 征征 是胰腺非是胰腺非 细胞瘤分泌大量胃泌素所致细胞瘤分泌大量胃泌素所致 特征 特
10、征 1 1 高胃酸分泌 高胃酸分泌 2 2 胃 十二指肠球部和不典型部位 胃 十二指肠球部和不典型部位 食管下段 十二指肠降食管下段 十二指肠降 段 横段 甚或空肠近端段 横段 甚或空肠近端 发生多发 顽固性溃疡发生多发 顽固性溃疡 3 3 腹泻 腹泻 七 鉴别诊断 一 出血 溃疡侵蚀周围血管可引溃疡侵蚀周围血管可引 起出血 出血是消化性溃疡起出血 出血是消化性溃疡 最常见的并发症最常见的并发症 也是 也是上消上消 化道大出血化道大出血最常见最常见的病的病因因 临床表现与出血量和出血速临床表现与出血量和出血速 度有关 度有关 八 并发症 二 穿孔 急性穿孔 破入腹腔引起弥漫性腹膜炎 溃疡常位于
11、 十二指肠前壁或胃前壁 表现剧痛 板状腹 压痛 反 跳痛 休克 肝浊音界消失 膈下游离气体 慢性穿孔又称为穿透性溃疡 溃破穿孔并受阻于毗邻 实质性器官 如肝 胰腺 脾等 因已与邻近的组织或 器官发生粘连 穿孔时胃肠内容物不流入腹腔 亚急性穿孔 邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小 只引 起局限性腹膜炎 易漏诊 急性消化性溃疡穿孔 八 并发症 三 幽门梗阻 主要是由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引 起 功能性梗阻 局部充血 水肿 痉挛 器质性梗阻 疤痕 粘连 临床表现为 餐后上腹饱胀 上腹疼痛 加重 伴有恶心 呕吐 大量呕吐后症 状可以改善 呕吐物含发酵酸性宿食 严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中 毒 可发生营
12、养不良 体检可见胃型和胃蠕动波 振水声 四 癌变 少少数胃溃疡可数胃溃疡可发生癌变 据报道癌 发生癌变 据报道癌 变率在变率在1 1 左右 左右 十二指肠溃疡则否 十二指肠溃疡则否 长期慢性长期慢性GuGu病史 年龄在病史 年龄在4545岁以上 岁以上 溃疡顽固不愈者应提高警惕溃疡顽固不愈者应提高警惕 对对可疑癌变者 在胃镜下取可疑癌变者 在胃镜下取多点活检多点活检 做病理检查做病理检查 在积极治疗后复查胃镜 在积极治疗后复查胃镜 直到溃疡完全愈合 必要时定期随 直到溃疡完全愈合 必要时定期随 访复查访复查 八 并发症 九 治疗 去除病因去除病因 缓解疼痛缓解疼痛 促进愈合促进愈合 防止复发防
13、止复发 防治并防治并发症发症 一 一般治疗 1 1 生生活要有规律活要有规律 2 2 避避免过度劳累和精神紧张免过度劳累和精神紧张 3 3 注注意饮食规律 戒烟 意饮食规律 戒烟 酒 避酒 避 免浓茶 咖啡 辛辣刺激食物免浓茶 咖啡 辛辣刺激食物 4 4 服服用用NSAIDNSAID者尽可能停用 即者尽可能停用 即 使未用亦要告诫患者今后慎用使未用亦要告诫患者今后慎用 治疗 二 治疗消化性溃疡的药物 1 1 抑抑制胃酸分制胃酸分泌泌 2 2 根除幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌 3 3 保保护胃黏护胃黏膜膜 治疗 1 抑制胃酸药物 溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比 疗程溃疡的愈合与抑酸治疗的强度
14、和时间成正比 疗程4 64 6 周 部分患者周 部分患者8 8周 周 H2H2受体拮抗受体拮抗剂剂 法莫替丁 雷尼替丁 尼扎替丁法莫替丁 雷尼替丁 尼扎替丁 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 PPI PPI 奥美拉唑 泮托拉唑奥美拉唑 泮托拉唑 促促进溃疡愈合的速度较快 溃疡愈合率较高 并是根除进溃疡愈合的速度较快 溃疡愈合率较高 并是根除 幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药物幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药物 治疗 治疗 2 根除幽门螺杆菌治疗 有有效抗生素有克拉霉素 阿莫西林 甲硝唑效抗生素有克拉霉素 阿莫西林 甲硝唑 或替硝唑或替硝唑 四环素 呋喃唑酮 某些喹喏酮类如左氧氟沙星等四环素 呋喃唑
15、酮 某些喹喏酮类如左氧氟沙星等 PPIPPI及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌 与上述抗生素有协同及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌 与上述抗生素有协同 杀菌作用杀菌作用 治疗方案 1 1种种PPI 2PPI 2种抗生素种抗生素或或1 1种铋剂种铋剂 2 2种抗生素 种抗生素 治疗 3 保护胃黏膜药物 胶体铋胶体铋目前已少用作治疗消化性溃疡的一线药物 枸目前已少用作治疗消化性溃疡的一线药物 枸橼橼 酸铋钾酸铋钾 胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋 因兼有较强抑制幽门螺杆菌作用因兼有较强抑制幽门螺杆菌作用 可作为根除幽门螺杆菌联合治疗方案的组分 可作为根除幽门螺杆菌联合治疗方案的组分 弱碱性抗酸弱碱性抗酸剂剂 米
16、索前列醇米索前列醇 瑞巴派特瑞巴派特 阻断HP对粘膜屏障的损伤 阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤 阻断酒精相关性胃病 提高溃疡愈合质量 治疗 外科手术指征 由于内科治疗的进展 目前外科手术主要限于少数有并由于内科治疗的进展 目前外科手术主要限于少数有并 发症者 包括 发症者 包括 大量出血经内科治疗 药物 内镜及血管介入 无效大量出血经内科治疗 药物 内镜及血管介入 无效 急性穿孔 慢性穿透溃疡急性穿孔 慢性穿透溃疡 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡怀疑癌变胃溃疡怀疑癌变 手术方式 胃大部分切除术和迷走神经切断手术方式 胃大部分切除术和迷走神经切断术术 1 胃溃疡最常发生的部位 A 贲门旁 B 胃后壁 C 胃小弯 D 胃大弯 E 幽门前壁 练习题 练习题 2 胃 十二指肠溃疡急性穿孔 最常见于 A 胃或十二指肠后壁的穿透性溃疡 B 幽门附近的胃或十二指肠前壁溃疡 C 胃小弯前壁或十二指肠球部外侧壁溃疡 D 胃窦部或十二指肠球部内侧壁溃疡 E 高位胃溃疡或球后壁溃疡 练习题 11 上消化道大出血最常见的原因是 A 胃十二指肠溃疡 B 门脉高压症 C 肝内局限性感染 肝脓肿及外伤 D 出血
