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1、.专业整理.序号条款内容责任部门制定年月修订年月备注11.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。医务科21.2.3.1根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案；根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案；医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；质控科医务科31.2.4.1有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施；医务科41.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各
2、级各类人员的职责以及应急反应行动的程序有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。编制医院应急预案手册医务科五、临床医学教育及科研51.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。医务科61.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。有将调查研究果转化实践应用的激励政策医务科第二章 医院服务序号条款内 容责任部门制定年月修订年月一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）72.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程有出诊医师管理措施医务科82.1.3.
3、1有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。医务科92.1.4.1有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程；有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程；医务科二、门诊流程管理102.2.1.1有门诊管理制度并落实；有缩短患者等候时间的措施；有急危重症患者优先处理的相关制度与程序；医务科112.2.3.1有门诊流量实时监测措施；有医疗资源调配方案；有门诊与辅助科室之间的协调机制；医务科122.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施；各种突发事件报告和处理流程。医务科132.2.4.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制
4、；重点是人力资源应急调配的制度与程序；有改善门诊服务、方便患者就医的措施；医务科三、急诊绿色通道管理142.3.1.4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程；有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求；医务科急诊科152.3.2.1有首诊负责制度；有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；医务科急诊科162.3.2.2重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调机制有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程医务科172.3.3.1有急诊检诊、分诊制度；医务科182.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程；对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序；医务科急诊科192
5、.3.4.1有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术介入）与规范；明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程；医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序医务科202.3.4.2医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定；医务科212.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定医务科222.3.5.2有各种抢救设备操作常规有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度医务科急诊科四、住院、转诊、转科服务流
6、程管理232.4.1.1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程；有部门间协调机制，并有专人负责；有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案；有对员工进行服务流程培训的相关制度；危重患者应先行抢救的制度与流程规定医务科242.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程；医务科252.4.3.1在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施；医务科262.4.4.1转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性；医务科272.4.5.
7、1有出院患者健康教育相关制度；有出院患者随访、预约管理相关制度；医务科护理部五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益282.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度；医院有相关制度保证医务人员履行告知义务医务科292.6.3.1有开展实验性临床医疗管理的相关制度；有开展实验性临床医疗的审核程序；实验性临床医疗实行个案全程管理制度医务科302.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；有完善的保护患者合法权益的协调处理机制；医务科七、投诉管理312.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷；建立发言人制度医务科第三章
8、 患者安全序号条款内容责任部门制定年月修订年月一、确立查对制度，识别患者身份医务科护理部323.1.1.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定财务科333.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”医务科护理部343.1.3.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接；对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。有规章制度或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”；医务科护理部二
9、、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤医务科护理部353.2.1.1有开具医嘱相关制度与规范；医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程；医务科护理部363.2.2.1有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程；有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”；医务科护理部373.2.3.1有临床危急值报告制度及流程；医生接获临床危急值后及时追踪与处置流程医务科三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误383.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度；（
10、病情和风险评估、知情同意等）医务科393.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。医务科403.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；术后手术院感风险评估制度医务科五、特殊药物的管理，提高用药安全403.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序有药师审核处方或用药医嘱相关制度；有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案；建立药品安全性监测制度；医务科药剂科护理部六、临床“危急值”报告制度423.6.1.1有临床危急值报告制度与工作流程；医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药
11、浓度监测等）有“危急值”项目表医务科433.6.2建立“危急值”评价制度医务科九、妥善处理医疗安全（不良）事件443.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告；医务科453.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度；卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定医务科十、患者参与医疗安全463.10.1.1有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定医务科473.10.2.1邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程医务科第四章 医疗质量安全管理与持
12、续改进序号条款内容责任部门制定年月修订年月一、医疗质量管理组织484.1.3建立多部门质量管理协调机制；医务科4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案；医务科护理部二、医疗质量管理与持续改进494.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施；有医疗质量管理考核体系和管理流程；医务科504.2.1.2有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施；有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施；医务科514.2.2.1有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程 医务科524.2.2.3有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南医务科534.2.3.1有各专业、各岗位“三基”培训
