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1、基础胰岛素的合理应用 云南省中医医院 内分泌科 淦家荣 教授 空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价指标 及时起始 适时优化基础胰岛素治疗是血糖持续改善的关键 地特胰岛素具有临床安全性优势 是基础胰岛素治疗的安心之选 内容 空腹血糖是糖尿病筛查 诊断的重要指标 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 高危人群的糖尿病筛查方法 空腹血糖筛查是简单易行的糖尿病筛查方法 易作为常规的 筛查方法 但有漏诊的可能性 条件允许时 应尽可能行 OGTT 空腹血糖和糖负荷后2h血糖 糖尿病诊断标准 诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol La 1 糖尿病症状 高血糖所导致的 多饮 多食 多尿 体重下降 皮肤瘙痒 视力
2、模糊等急性代谢紊乱表现 加随机血糖 11 1 或 2 空腹血糖 FPG 7 0 或 3 葡萄糖负荷后2h血糖 11 1 无糖尿病症状者 需改日重复检查 FPG是 细胞功能的评价指标 健康志愿者 FPG水平与 细胞功能的关系 Godsland IF et al Diabetologia 2004 Jul 47 7 1157 66 N 553非糖尿病男性志愿者 使用IVGTT评价 细胞功能 空腹血糖水平 mmol L 第一时相胰岛素分泌 pmol 10 3 FPG大于5 0 5 4mmol L时 第一时相胰岛 素分泌开始进行性下降 第二时相胰岛素应答在FPG大于6 0mmol L 时开始减少 0
3、2 1 3 4 5 6 7 8 4 75 5 00 5 25 5 50 5 75 6 00 6 25 7 00 FPG是 细胞功能的评价指标 糖尿病发生发展过程中 随着FPG水平的升高 细胞功能下降 Pang Can et al Chin Med J 2008 121 2119 2123 n 1192 包括血糖正常者和糖尿病患者 I30 G30 早相胰岛素分泌指数 AUC I 胰岛素曲线下面积 随着空腹血糖的升高 细胞功能进行性代偿失 调 主要表现为早相胰 岛素分泌的迅速下降 空腹血糖 mg dl 亚组患者 早相胰岛素分泌指数180分钟胰岛素曲线下面积 14 12 10 8 6 4 2 0 I
4、30 G30 AUC I U ml 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 70 121 70 155 80 253 90 177 100 136 110 93 120 83 130 53 140 30 150 26 160 17 170 9 180 39 50 最大值 25 最大值 最大值 FPG异常可以预测将来糖尿病的发生概率 空腹血糖受损 IFG 人群 糖尿病的5年累 积发病率急骤上升 糖尿病5年累计发病率 Gabir MM et al Diabetes Care 2000 Aug 23 8 1108 12 FPG mmol L IFG 正常 n 2743 P
5、ima印第安人 Kim HK et al Diabetes Care 2013 Feb 36 2 328 35 数据来自韩国17个体检中心的 408 022名体检者 平均随访10年 结果校正了年龄 高血压 高血脂 吸烟 胖等心脑血管疾病危险因素 空腹血糖受损与CVD 缺血性心脏病和中风风险增加相关 FPG mmol L CVD 缺血性心脏病 IHD 中风 FPG mmol L 风险比 FPG mmol L 空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价指标 及时起始 适时优化基础胰岛素治疗是血糖持续改善的关键 地特胰岛素具有临床安全性优势 是基础胰岛素治疗的安心之选 内容 正常生理状态下的基础胰岛素分泌
6、 Ciofetta M et al Diabetes Care 1999 May 22 5 795 800 Joslin糖尿病学 人民卫生出版社 2007年5月第一版 生理状态下胰岛素总量 基础胰岛素 控制空腹及两餐间的血 糖 其分泌量占每天胰岛素分泌总量 的 50 18 32 U 餐时胰岛素 控制餐后血糖 每餐 的分泌量占每天的胰岛素分泌总量 的10 20 480 320 160 0 胰岛素 pmol L 基础胰岛素 0 5 0 7 0 9 0 三餐 血糖值 mmol L 空腹血糖 餐时胰岛素 早餐中餐晚餐 基础胰岛素的生理作用 肌肉 糖原分解 葡萄糖转运 蛋白质合成 肝脏 糖异生 肝糖生成
7、 肝糖分解 葡萄糖转运 蛋白质合成 脂肪生成 脂肪组织 脂质合成 脂解作用 葡萄糖转运 蛋白质合成 糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2013年版 Garber AJ et al AACE comprehensive diabetes management algorithm 2013 Endocr Pract 2013 19 2 327 336 新版指南推荐 基础胰岛素联合OAD治疗作为胰岛素起始方案之一 2013糖尿病综合管理路径 中国2型糖尿病防治指南 2013版 生 活 方 式 干 预 一线药物治疗 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 如血糖控制不达标 HbA1c 7 0 则
8、进入下一步治疗 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 噻唑烷二酮类 DPP 4抑制剂 基础胰岛素 餐时胰岛素 每 日3次预混胰岛素类似物 糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 噻唑烷二酮类 DPP 4抑制剂 GLP 1受体激动剂 基础胰岛素 每日1 2次预混胰岛素 基础胰岛素 每日1 2次预混胰岛素 糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 主要治疗路径 次要治疗路径 注 DPP 4 二肽基肽酶 4 GLP 1 胰高血糖素样肽 1 4T研究 基础胰岛素联合OAD治疗是T2DM患者起始 胰岛素治疗的有效方案 4T 研究在T2DM患者中比较了三种治疗方案 基础 OAD 餐时胰岛素 预混胰岛素 HbA1c 改善水平相似 但
9、是基础 OAD方案的 耐受性更好 从长期治疗策略考虑 从基础 OAD方案强化为 基础 餐时方案更方便 有效 Holman et al N Engl J Med 2007 357 1716 30 2009 361 1736 47 权威共识强调 胰岛素作为最有效的降糖药物 其疗效与剂量密切相关 历年ADA和EASD共识声明强调 胰岛素是最有效的降糖药物 胰岛 素当使用到合适的剂量时 可以将任 何水平的HbA1c降到或接近治疗目 标 与其他降糖药物不同 为达到疗 效 胰岛素的剂量没有上限 胰岛素的剂量越大 剂量调整越积极 降低HbA1c越显著 Insulin is the most effectiv
10、e of diabetes medications in lowering glycaemia It can when used in adequate doses decrease any level of elevated A1C to or close to the therapeutic goal Unlike the other blood glucose lowering medications there is no maximum dose of insulin beyond which a therapeutic effect will not occur for insul
11、in The larger the doses and the more aggressive the titration the lower the HbA1c Inzucchi SE et al Diabetes Care2015 Jan 38 1 140 9 Inzucchi SE et al Diabetes Care 2012 35 1364 1379 Nathan DM et al Diabetologia 2009 52 17 30 Nathan DM et al Diabetologia 2006 49 1711 1721 TITRATETM研究 不断优化胰岛素剂量是血糖持续改
12、善的保证 Blonde et al Diabetes Obesity and Metabolism 2009 11 623 631 HbA1c 8 2 8 0 7 6 7 2 6 8 6 4 6 0 7 99 7 94 7 04 6 93 6 97 6 74 FPG 4 4 6 1 mmol L FPG 3 9 5 0 mmol L 21220 周 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 10 0 04 1681220 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 FPG mmol L 剂量 U Kg 5 9 6 2 0 51 0 57 FPG 3 9 5 0 mmol LFPG 4 4
13、 6 1 mmol L 周 TITRATE为期20周的多中心随机开放平行对照 治疗达标研究 入组244名口服药血糖控制不佳的T2DM患者 随机进入两个FPG4 4 6 1mmol l或3 9 5 0mmol l血糖控制目标组 评价地特胰岛素的疗效和安全性 为实现空腹血糖控制目标 应积极调整基础胰岛素剂量 FPG控制目标 血糖控制目标应个体化 60岁合并心血管疾病的患者 7 0 mmol L 基础胰岛素剂量 大部分2型糖尿病患者基础胰岛素补充治疗所需剂量 0 3 0 6 U kg 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 Meneghini L Therapy 2008 5 4 513 529 以6
14、0Kg体重患者为例 所需剂量为18 36U 天 空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价指标 及时起始 适时优化基础胰岛素治疗是血糖持续改善的关键 地特胰岛素具有临床安全性优势 是基础胰岛素治疗的安心之选 内容 低血糖风险小 减少体重增加 剂量调整方案简单易行 适用人群广泛 地特胰岛素的临床安全性优势 与NPH相比 地特胰岛素全部低血糖风险更小 p 0 05 p 0 001 全部低血糖风险的相对危险度 地特 NPH 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 T2DM Standl Vague De Leeuw Pieber Pieber Home Home Robertson K l
15、endorf Russell Jones Hermansen Ra lov Haak Hermansen Philis Tsimikas 与NPH相比 地特胰岛素显著降低夜间低血糖风险 p 0 05 p 0 0001 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 Standl Vague De Leeuw Pieber Pieber Home Home Robertson K lendorf Russell Jones Hermansen Ra lov Haak Hermansen Philis Tsimikas T2DM 夜间低血糖风险的相对危险度 地特 NPH TITRATETM
16、研究 地特胰岛素治疗 达到更严格的血糖控制目标 却没有增加低血糖风险 低血糖 事件 患者 年 NS NS FPG 4 4 6 1 mmol L FPG 3 9 5 0 mmol L Blonde L et al Diab Obes Metab 2009 11 623 低血糖风险小 减少体重增加 剂量调整方案简单易行 适用人群广泛 地特胰岛素的临床安全性优势 地特胰岛素是唯一具有体重优势的基础胰岛素 对体重的影响评价 6个月 3年后体重增加4 8 7 8 kg 胰岛素强化治疗体重增加会更多 50 的体重增加会出现在应用的最初3个月 胰岛素 NPH若联合口服药晚间单次注射体重 增加的会少一些 甘精胰岛素 3 3 kg 年 短期使用时比NPH体重增加少 但1年后两者体重增加相似 地特胰岛素 短期应用不增加体重 1年后体重增加较甘精胰岛素少 体重优势随着BMI的增加而增加 Joanna Mitri et al Expert Opin Drug Saf 2009 8 5 573 584 截止目前可收集到的上市产品相关临床数据 地特胰岛素的体重优势随BMI增加而增加 P 0 001 ns
