《2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2010急性ST段抬高型心肌梗死 诊断与治疗指南解读 温州医学院附属第一医院急诊科 卢颖如 一 前 言 2001年 由心血管病学分会 中华心血管病 杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会联合制定了 我国的 急性心肌梗死诊断和治疗指南 在此后的9年中 急性心肌梗死 acute myocardial infarction AMI 的治疗又取得了重要进展 心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委 员会专家组在评价大量循证医学临床试验结果的基础上 参考美国心脏病学院 ACC 美国心脏协会 AHA 2007和2009年 更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南 以及ESC 2008年发表的 ST段抬高型心肌梗死
2、处理指南 结合我国的具体情况 更新并制定了2010年 急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 qI 类 指那些已证实和 或 一致公认有益 有用 和有效的操作和治疗 qII类 指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 II 类 有关证据和 或 观点倾向于有用和 或 有效 II 类 有关证据和 或 观点尚不能充分说明有 用和 或 有效 qIII类 指那些已证实和一致公认无用和 或 无 效 并对有些病例可能有害的操作和治疗 本指南对治疗的建议以国际通用 方式表述如下 对证据来源的水平分级表述如下 证据水平A 资料来源于多项随机临床试验或 荟萃分析 证据水平B 资料来源于单项随机
3、临床试验或 多项大规模非随机对照研究 证据水平C 专家共识和 或 小型临床试验 回顾性研究或注册登记 二 心肌梗死的定义 诊断和分类 急性心肌梗死定义 缺血性胸痛临床病史 75 AMI表现胸痛 应注意非典型疼痛部位 无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 女性常表现为不典型胸痛 而老年人更多地表现为呼吸困难 ECG系列变化 段抬高对诊断 的 特异性为 91 敏感性为 46 50 病人不 表现ST抬高 血清心肌标志物的升高与降低 AMI可从与临床 心电图 生物标志物 和病理特征相关的几个不同方面定义 按全球统一定义 心肌梗死在病理上被 定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞 死亡 急性心肌梗死的诊断标准
4、AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块 破裂 引起血栓性阻塞所致 心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌 缺血致心肌坏死证据者 存在下列任何一项时 可以诊断心肌梗 死 STEMI和NSTEMI 心脏生物标志物 最好是肌钙蛋白 增高或增 高后降低 至少有1次数值超过参考值上限的 99百分位 即正常上限 并有以下至少1项 心肌缺血的证据 l 心肌缺血临床症状 2 心电图出现新的心肌缺血变化 即新的ST段 改变或左束支传导阻滞 按心电图是否有ST段 抬高 分为急性ST段抬高型心肌梗死 ST elevation myocardial infarction STEMI 和非 STEMI 3 心电图出现病理性Q
5、波 4 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性 室壁运动异常 心脏性猝死 突发 未预料的心脏性死亡 涉及心脏 停跳 常伴有提示心肌缺血的症状 推 测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞 冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓 的证据 死亡发生在可取得血标本之前 或心脏生物标志物在血中出现之前 PCI相关的心肌梗死 在基线肌钙蛋白正常 接受经皮冠状动 脉介入治疗 PCI 的患者 心脏生物标志 物升高超过正常上限提示围手术期心肌 坏死 按习用裁定 心脏生物标志物升 高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心 肌梗死 其中包括1种已经证实的支架血 栓形成相关的亚型 CABG相关的心肌梗死 基线肌钙蛋白值正常 行
6、冠状动脉旁路移植术 CABG 患者 心脏生物标志物升高超过正常 上限 提示围手术期心肌坏死 按习用裁定 将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并 发生新的病理性Q渡或新的左柬支传导阻滞 或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动 脉闭塞 或有心肌活力丧失的影像学证据 定 为与CABG相关的心肌梗死 有AMI的病理学发现 三 早期医疗和转运推荐 目 标 急诊科对疑诊 的患者应争取在 10 min内完成临床检查 描记18导联心电图 常规12导联加V7 V9 V3R V5R 并进行 分析 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 PTCA 四
7、 临床和实验室评价 危险分层 一 临床评估 1 病史采集 病史采集应迅速和有针对性 重 点是胸痛和相关症状 胸痛持续 10 20 min 呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感 烧灼感 常伴 有恶心 呕吐 大汗和呼吸困难等 含硝酸甘 油不能完全缓解 2 体格检查 应密切注意生命体征 观察患者 的一般状态 有无皮肤湿冷 面色苍白 烦躁 不安 颈静脉怒张等 听诊肺部罗音 心律不 齐 心脏杂音 心音分裂 心包摩擦音和奔马 律 神经系统体征 心功能评估 采用Killip分级法评估心功能 I级 无明显的心力衰竭 级 有左心衰竭 肺部罗音50 肺野 可出现急性肺水 肿 级 心原性休克 有不同阶段和程度的血液 动力学障
8、碍 心电图检查 对疑似STEMI胸痛患者 应在到达急诊室后10 min 内完成心电图检查 下壁心肌梗死时需加做V3R一 V5R和V7 V9 如早期心电图不能确诊时 需5 10 min重复测定 T波高尖可出现在STEMI超急性期 与既往心电图进 行比较 有助于诊断 左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时 心电图诊断 困难 需结合临床情况仔细判断 强调尽早开始心电监测 以发现恶性心律失常 血清生化标志物 敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶 性梗死 建议于入院即刻 2 4 h 6 9h l2 24 h测定血清心 脏标志物 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志 物 AMI症状发生后2 4
9、h开始升高 10 24 h达到峰 值 肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可 诊断AMI 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100 同时其敏 感性高 首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时 间 7 14 d 心肌坏死的生化标志物 如果不能测定心脏肌钙蛋白 最佳的替代方法就是测定 CK MB 由于CK MB 在AMI症状发生后3 4 h开始升高 10 24 h达到峰值 48h基本恢复正常 因此CK MB适 于诊断再发心肌梗死 由于磷酸肌酸激酶 CK 广泛分布于骨骼肌 缺乏特异性 因此不再推荐用于诊断AM1 天门冬氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工 酶对诊断AMI特异性差 也不再推荐用于诊
10、断AMI 肌红蛋白测定有助于早期诊断 但特异性较差 的血清心肌标记物及其检测时间 项目肌红 蛋白 肌钙蛋白CKCK MBAST cTnIcTnT 出现时间 1 2 2 42 463 46 12 100 敏感时间4 88 128 128 12 峰值时间 4 810 2410 242410 2424 28 持续时间 0 5 15 105 143 42 43 5 注 应同时测定丙氨酸转氨酶 ALT AST ALT方有意义 CK 肌酸激酶 CK MB 肌酸激酶同工酶 AST 天冬 氨酸转氨酶 影像学检查 二维超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴 别诊断和危险分层 但心肌缺血和陈旧性心 肌梗死可有局部室壁
11、运动障碍 应根据病史 临床症状和心电同等作出综合判断 必须指出 不应该因等待血清心脏生化标志 物测定和影像学检查结果 而延迟PCI和溶栓 治疗 五 入院后的最初处理 和再灌注治疗 一 住院后初始处理 所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧 和心电图 血压和血氧饱和度监测 及 时发现和处理心律失常 血液动力学异 常和低氧血症 纠正因肺淤血和肺通气 和 或 血流比例失调所致的中度缺氧 严重左心功能衰竭 肺水肿或有机械并 发症的患者常伴有严重低氧血症 需面 罩加压给氧或气管插管并机械通气 住院后初始处理 STEMI时 剧烈胸痛使患者交感神经过度兴备 产斗心动过速 血压升高和心肌收缩功能增 强 从而增
12、加心肌耗氧量 并易诱发快速室性 心律失常 因此 应迅速给予有效镇痛剂 例如静脉注射 吗啡3 mg 必要时5min重复1次 总量不宜超 过15 mg 吗啡的不良反应有恶心 呕吐 低血压和呼吸 抑制 一旦出现呼吸抑制 可每隔3 min静脉注 射纳洛酮0 4mg 最多3次 拮抗 二 溶栓治疗 溶栓治疗的适应证 1 发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条 件的医院就诊 不能迅速转运 无溶栓 禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗 I A 2 患者就诊早 发病 3 h 而不能及时 进行介入治疗者 I A 或虽具备急诊 PCI治疗条件 但就诊至球囊扩张时间与 就诊至溶栓开始时间相差 60 min 且就
13、诊至球囊扩张时间 90min者应优先考虑 溶栓治疗 I B 溶栓治疗的适应证 3 对再梗死患者 如果不能立即 症状发 作后60 min内 进行冠状动脉造影和PCI 可给予溶栓治疗 b C 4 对发病12 24 h仍有进行性缺血性疼痛和 至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高 0 l mV的患者 若无急诊PCI条件 在经过 选择的患者也可溶栓治疗 a B 溶栓治疗的禁忌证 1 既往任何时间脑出血病史 2 脑血管结构异常 如动静脉畸形 3 颅内恶性肿瘤 原发或转移 4 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史 不包括3h 内的缺血性卒巾 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或者出血素质 不包括月经来潮 7 3
14、个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 8 慢 性 严重 没有得到良好控制的高血压或目前血压 严重控制不良 收缩压 180 mmHg或者舒张压 110 mm Hg 溶栓治疗的禁忌证 8 慢性 严重 没有得到良好控制的高血压或目 前血压严重控制不良 收缩压 180 mmHg或者 舒张压 110 mm Hg 9 痴呆或已知的其他颅内病变 10 创伤 3周内 或者持续 10min的心肺复苏 或者3周内进行过大手术 11 近期 4周内 内脏出血 12 近期 2周内 不能压迫止血部位的大血管穿 刺 13 感染性心内膜炎 溶栓治疗的禁忌证 14 5 d至2年内曾应用过链激酶 或者既往有此类药物过 敏史 不能
15、重复使用链激酶 15 妊娠 16 活动性消化性溃疡 17 目前正在应用抗凝剂 国际标准化比值 INR 水平越高 出血风险越大 另外 根据综合临床判断 患者的风险 效益比不利 于溶栓治疗 尤其是有出血倾向者t包括严重肝肾疾病 恶液质 终末期肿瘤等 由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率 高 因此 年龄 75岁患者应首选PCI 选择溶栓治疗 时应慎重 酌情减少溶栓药物剂量 溶栓剂选择 1 非特异性纤溶酶原激活剂 常用的有链激酶和尿 激酶 2 特异性纤溶酶原激活剂 1 最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿 替普酶 可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的 纤溶酶原 对全身纤溶恬性影响较小 无抗原
16、性 其半衰期短 需要同时使用肝索 2 其他特异性纤溶酶原激活剂还有采用基因工 程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍生物 溶栓治 疗的选择性更高 半衰期延长 适合弹丸式静脉 推注 药物剂量和不良反应均减少 使用方便 已用于临床的有 瑞替普酶 兰替普酶和替奈普 酶等 弹丸式静脉注射给药更适合院前使用 表 1 3种纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素 48 h 以防止再闭塞 溶栓剂的剂量和用法 明确STEMI诊断后应当尽早用药 就诊至溶栓开始 时间 30 min 同时规范用药方法和剂量 以获得 最佳疗效 阿替普酶 有2种给药方案 全量90min加速给药法 首先静脉推注15 mg 随后 0 75 mg kg在30 min内持续静脉滴注 最大剂量不超 过50 mg 继之0 5 mg kg于60 min持续静脉滴注 最大剂量不超过35 mg 半量给药法 50 mg溶于50 ml专用溶剂 首先静脉 推注8 mg 之后42mg于90min内滴完 近来研究表明 半量给药法血管开通率偏低 因此 建议使用按体重计算的加速给药法 特别注意肝 素的使用不要过量 见抗凝药部分 溶栓剂的剂量和用法 链激
