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1、Page 围手术期镇痛97 534 40 Page 术术后镇镇痛不足现现象普遍存在 疼痛不仅出现在术后即刻 而且还可以持续 76 和19 的患者分别在术后1周 术后3个月时仍然感觉疼痛 其中27 和3 的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛 Cogan J IASP 10th World Congress on Pain Page 镇镇痛药药物作用机制 NSAID作用机制 抑制中枢和外周 环氧化酶 COX 阻断花生四烯酸 转为前列腺素 从而减少这些炎 症介质引起的疼痛刺激向中枢传 递 阿片类药物作用机制 作用于外周神经的阿片受体 与位于脊髓背角感觉神经元上 的阿片受体结合 抑制P物质释
2、放 阻止疼痛传入脑内 作用于大脑和脑干的疼痛中枢 发挥下行疼痛抑制作用 曲马多作用机制 弱的 阿片受体作用 抑制5 HT和去甲肾上腺素的再 摄取 疼痛 创伤 外周伤害感受器 外周神经 上行传导 下行调控 脊髓丘脑束 脊髓背角 背根神经节 阿片类药物 2受体激动剂 中枢性镇痛药物 三环类药 抗癫痫药 抗炎药 Cox 2抑制剂 非选择性NSAID 局麻药 阿片类物质 2受体激动剂 选择性Cox 2抑制剂 局麻药 抗炎药物 局麻药 抗炎药物 Cox 2 抑制剂 非选择 性NSAID 阿片类药物 抗癫痫药 Page 当我们有了PCA泵 神经阻滞 更多选择的药物 术术后镇镇痛是否达到理想状态态 Page
3、 我国疼痛管理现现状 我国人均吗啡医疗消耗量严重不足 Page 术术后有效疼痛管理障碍原因 国家 疼痛管理培训不足 在校教育不够 临床管理没有纳入质量考核 医院 疼痛管理未形成成熟体系 疼痛管理并非是病房中最关注的问题 医患 护患之间的交流沟通不足 无疼痛管理专职人员 工作量大 无暇顾及每个患者 Page 术术后有效疼痛管理障碍原因 医务人员 观念误区 镇痛是按需给药 对疼痛评估不够重视 不准确 不及时 缺乏相关镇痛知识 评估方法有误 疼痛评估缺乏常规性 忽略个体差异 患者或家属 担心告知医生疼痛被认为是在抱怨 担心影响医生评估病情的精确性 对镇痛药物的认识有误区 怕成瘾 怕副作用 不能准确表
4、达疼痛程度 担心治疗经费 Page 要解决术后镇痛不完善的问题 关键在于 建立有效的术后疼痛管理体系建立有效的术后疼痛管理体系 而非镇痛技术本 身 Page 围术期疼痛管理的意义 医护方面 医疗群体从良好的疼痛控制中获益 手术效果显著 功能康复快 住院时间短 住院费用降低 病人满意率提高 显著减少医护人员的工作量 Page 围术期疼痛管理的意义 患者方面 减轻紧张压力反应 减少向慢性疼痛转变 方便病人早期活动 减轻术后疼痛 提高患者的生活质量 提高患者对手术质量的整体评价 从而提高患者满意度 使患者更早地开展康复训练 降低术后并发症 减少肺部感染 泌尿系统感染 深静脉栓塞 神经根与 周围组织粘
5、连 肌肉萎缩 减少术后住院天数 Page 疼痛宣教合理评估疼痛 多模式镇痛 个体化镇痛 超前镇痛 骨科常见疼痛专家处理建议 围手术期镇痛的五要素 Page 科室 无痛病房 工作流程 Page 组成 硬件 人员结构及硬件设施 软件 各种制度及评估标准 工作流程 疼痛评估工作流程 镇痛用药流程 病房及出院镇痛用药方案对比比较 Page 人员员结结构 1 病区主任 管床护士值班医生值班护士 护士长管床医生 Page 轮换轮换制度 上海六院特需病房和普通病房 浙医附二院 日间 床位责任 护士及床位责任医师 夜间 值班医师及中夜班值班护士 交接 班制度同值班交接班 北医三院 8h 班 白班 小夜班 大夜
6、班 交班时间为早 上8 00 医护同时交班 内容包括疼痛评估 用药情况等 Page 硬件设设施 镇痛设备 镇痛泵 手术室带回 注射器 随访设备 护理记录单 医嘱单 患者登记表 数据采集系统 电子记录表格或电子护理系统 疼痛评估记录 Page 各种制度 值班制度 值班制度同病房值班安排 学习制度 不定期组织医护学习疼痛管理制度 学习各种镇痛药的作用和副作用 护士长定期与各大医院交流无痛病房管理经验 Page 患者教育 人性化的服务 使患者体会到了无痛病房的理性化服务 如何评估疼痛 疼痛治疗的重要性 如何正确服用止痛药 如何预防不良反应 如何合理的使用吗啡类药物而不会成瘾 告 知 患 者 无痛病区
7、也是疼痛宣教的基地 定期的邀请疼痛专家进行讲座 药物专家讲解疼痛药物知识讲座 讲 座 Page 组成 硬件 人员结构及硬件设施 软件 各种制度及评估标准 工作流程 疼痛评估工作流程 镇痛用药流程 病房及出院镇痛用药方案对比比较 为了更好更及时的了解患者的疼痛情况 指定专人进行评估 保证晨交班前就了解到患者的疼痛情况 及时汇报给医生 是规范性疼痛处理的第一步 也是最关键的一步 护士是疼痛评估的最佳人选 A A B B 疼痛评估 疼痛评估 Page 疼痛评评分工具 综综合性疼痛评评分尺 数字疼痛评估量表 NRS 25 Page 疼痛评估要求及记录 1 所有患新入院 专科患者8小时之内 完成首次疼痛
8、评估 在护理记录单首次 记录中记录疼痛评分及处理措施 若患者为意识障碍认知障碍等无法评估时 暂时不做评估 不做相关记录 小儿大于7岁须评估 2 患者首次主诉疼痛时 护士应及时评估并报告医生 按照医嘱及时处理和记 录 后续根据疼痛评估得分的等级的频率要求实施 手术患者回病房麻醉清醒 后评估按手术后 检测体温 的频次要求 手术当天起每班 7 00 15 00 19 00 评估 3天 若患者有持续疼痛 按照疼痛评分等级评估 患者入睡 可不评估 但应注明 入睡 3 疼痛评估的描述应包括 疼痛部位 头部 胸部 腹部 左膝 右髋等 疼痛性质 锐痛 绞痛 烧灼痛 钝痛等 疼痛强度 默认为数字评分法 及与疼痛
9、有关的伴随症状 Page 4 遵医嘱给予口服镇痛药物1小时 肌内或静脉注射30分钟后 应进 行镇痛效果评价 使用评分法进行镇痛效果评价 并在护理记录单 上记录评估分值 记录方法 三测单疼痛评分记录栏记录相应的分值 用紫色三角形标示 相邻两次 用紫色线相连 有疼痛变化或进行效果评价时 可以在体温信息编辑界 面添加测评的时间 27 Page 疼痛评评估工作流程 北医三院脊柱外科病房 评估流程 入院评估 术后评估 不良反应 评估 常规的出院后随访评估 入院8小时之内首次评估 临床护理中疼痛管理相关内容 工作 内容 定人 定时对疼痛进行评估 患者及家属的宣传教育 及时汇报医生予以处理 交接班时重要的交
10、接内容 护士长巡查患者反馈 Page 组成 硬件 人员结构及硬件设施 软件 各种制度及评估标准 工作流程 疼痛评估工作流程 镇痛用药流程 病房及出院镇痛用药方案 Page 疼痛 持续时间 处理 心理疏导 程度 性质 静脉用药 口服药物 护士医生 通知 反馈 合理评评估 医护护合作 Page 镇镇痛用药药流程 特点 入院评估单对疼痛管理工作带 来了极大的方便 足够的疼痛宣教工作 积极进行不良反应预防及处理 Page 医生根据 评估结果 及时调整临床镇痛方案 及时的观察 处理镇痛的不良反应 针对具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案 将疼痛最小化 Page Adapted from World He
11、alth Organization Cancer Pain Relief 1984 WHO三阶阶梯镇镇痛原则则 按阶阶梯给药给药 非阿片类药物 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度 NRS 3分 疼痛 中度 4分 NRS 6分 重度 NRS 7分 Page 组成 硬件 人员结构及硬件设施 软件 各种制度及评估标准 工作流程 疼痛评估工作流程 镇痛用药流程 病房及出院镇痛用药方案 Page 术术前镇镇痛药药物方案 疼痛评分 3 即轻度疼痛 疼痛评分 4 即中重度疼痛 NSAIDs 特耐 i v 非药物治疗 心理疏导 等 丁丙诺啡
12、透皮贴剂 5mg初始剂量 甲氧氯普胺片 5mg tid 非 药物治疗等 反复评估 及时 按阶梯调整用 药 剂量及给药 方式 确定患者 保持无痛状态 提高生活质量 非药物治疗 包括患者教育 物理治疗 冷敷 热敷 针灸 按摩 经皮电刺激疗法 分 散注意力 放松疗法和自我行为疗法 非药物治疗对不同类型疼痛有不同的 治疗效果及注意事项 应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法 运动痛 疼痛评估 Page 术术后前3天镇镇痛药药物方案 疼痛评分 3 即轻度疼痛 疼痛评分4 6 即中度疼痛 疼痛评分 7 即重度疼痛 维持镇痛泵治疗 非药物治疗 心理疏导 等 丁丙诺啡透皮贴剂 5mg初始剂 量 甲氧氯普胺片 5
13、mg tid 非药物治疗等 丁丙诺啡透皮贴剂 10mg 甲氧 氯普胺片 5mg tid 非药物治疗 等 反复评估 及时 按阶梯调整用 药 剂量及给药 方式 确定患者 保持无痛状态 提高生活质量 非药物治疗 包括患者教育 物理治疗 冷敷 热敷 针灸 按摩 经皮电刺激疗法 分 散注意力 放松疗法和自我行为疗法 非药物治疗对不同类型疼痛有不同的 治疗效果及注意事项 应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法 注 术后前3天不可再使用非甾体的口服或针剂 疼痛评估 术后即刻镇痛泵 芬太尼 舒芬太 尼 氟比洛芬酯 Page 术术后撤泵泵后镇镇痛药药物方案 疼痛评分 3 即轻度疼痛 疼痛评分4 6 即中度疼痛 疼
14、痛评分 7 即重度疼痛 NSAIDs 塞来昔布400mg b i d 或 特耐 i v 非药物治疗 心理疏导 等 丁丙诺啡透皮贴剂 5mg初始剂 量 甲氧氯普胺片 5mg tid 非药物治疗等 丁丙诺啡透皮贴剂 10mg 甲氧 氯普胺片 5mg tid 非药物治疗 等 反复评估 及时 按阶梯调整用 药 剂量及给药 方式 确定患者 保持无痛状态 提高生活质量 非药物治疗 包括患者教育 物理治疗 冷敷 热敷 针灸 按摩 经皮电刺激疗法 分 散注意力 放松疗法和自我行为疗法 非药物治疗对不同类型疼痛有不同的 治疗效果及注意事项 应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法 运动痛 疼痛评估 Page 疼痛评
15、分 3 即轻度疼痛 疼痛评分4 6 即中度疼痛 疼痛评分 7 即重度疼痛 NSAIDs 塞来昔布 400mg b i d 4盒 24片 1 2次 d 丁丙诺啡透皮贴剂5mg或曲 马多缓释片2盒 100mg起服 b i d 丁丙诺啡透皮贴剂10mg或曲 马多缓释片2 3盒 100 150mg起服 b i d 辅助药物 普瑞巴林 75mg b i d 定期电话随访 出院前 运动痛 疼痛评估 出院带药带药方案 注 3分以下可以出院不带药 Page 小结结 从目前顺利开展 无痛病房 的科室来看 合理的人员配置 完善的疼 痛管理流程至关重要 完善的疼痛管理流程 看似需要花费更多的时间和人力 实际一旦 完善将会节约临床的工作负担 从医院行政角度看 院领导和科室主任的重视十分重要 护理部的 支持程度对 无痛病房 工作的顺利开展起着直接的决定作用 患者宣教是疼痛管理工作的一项重要内容 是改善病房管理的重要 方面 但却往往容易被忽视 Page Thank you
