消化道出血护理--仇山琴

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1、消化道出血的护理 2017 07 24 仇山琴 消化道出血的概述 部位与病因 临床表现与体征 诊断与治疗 主要护理问题及护理措施 健康教育 目录 概述 消化道出血是指从食管到肛门的消化道及胆 胰等疾病引起的出血 主要表现为呕血 黑 粪 血便等或伴有周围循环衰竭的表现 上消化道出血下消化道出血 部位与病因 出血部位最常见病因其他病因 上消化道 Treitz韧带以上 消化性溃疡 50 食管胃底 静脉曲张破裂 10 急性糜 烂出血性胃炎 胃癌 特殊药 物 1 食管疾病 食管贲门粘膜 撕裂综合征 食管癌 2 胃十二指肠疾病 息肉 恒径动脉瘤 异物损伤 3 胆道出血 胰腺炎并发脓 肿破溃等 中消化道肠血

2、管畸形 克罗恩病 憩室肠套叠 放射性肠炎 下消化道 回盲瓣以远 痔 肛裂 大肠癌 50 溃 疡性结肠炎 缺血性肠炎 肠息肉切除术后出血等 部分或全消化道血管性疾病 SLE 过敏性紫癜血液病 血友病 白血病 ITP 临床表现与体征 1 呕血 柏油样黑便 上消化道出血的特征性表现 2 血便和暗红色大便 多为中下消化道出血 3 头晕 心慌 乏力 突然起立发生晕厥 肢体湿冷 心率加快 血压偏低等 失 血性周围循环衰竭 由于急性大量失血而使循环血量迅速减少导致 4 贫血和血象的变化 口唇面色甲床苍白 早期HGB RBC Hct无明显变化 出血24h 内网织红细胞升高 5 大出血后部分患者24h内出血低热

3、 38 5 持续3 5天恢复正常 机制不清 与出血量 速度 部位和性质有关 与患者的年龄 循环功能的代偿 能力有关 诊断与治疗 明确是否 消化道出 血 出血量的 评估 判断出血 部位和性 质 治疗要点 判断出血 是否停止 预后估计 诊断 明确消化道出血 1 咯血 大咯血吞入消化道 引起呕血 黑便 2 口鼻咽部出血 注意病史和局部检查 3 食物药物史 动物血 含铁剂 铋剂等 诊断 出血量的评估 临临床表现现出血量估计计 粪潜血试验 呈阳性出血量 5 10ml d 出现黑粪或柏油状便出血量 50 70ml d 出现呕血胃内积血达250 300ml 呕血黑粪 但无全身症状一次出血量400ml 烦躁不

4、安或神志不清 面色苍白 四肢 湿冷 血压下降 脉压差变小 脉搏细 速 出血量 1000ml或循环血量20 诊断 休克与休克指数 1 休克 指机体在严重失血失液 感染 创伤等强烈致病因素作用下 有效循环 血容量急剧减少 组织血液灌流量严重不足 引起组织细胞缺血 缺氧 各重要生 命器官的功能 代谢障碍及结构损伤的病理过程 2 休克指数 脉率 收缩压 mmHg 常用来帮助判定休克的有无及轻重 指数为0 5多提示无休克 1为轻度休克 1为休克 失血20 30 1 5为严重休克 失血30 50 2为重度休克 失血 50 诊断 MEWS评分 改良的早期预警评分 modified early warning

5、score 是一种简易的病情及预后评估系统 其依据患者的心率 收缩压 呼吸频率 体温和意识进行综合评分 将病情危重度分 值化 具有快速 简洁 科学及对病死危险性进行预测等优点 项目评评分 3210123 心率 次 min 4041 5051 100101 110111 130 130 收缩压 mmHg 7070 8081 100101 199 200 呼吸频率 次 min 99 1415 2021 29 30 体温 3535 38 4 38 5 意识清楚 对声音 有反应 对疼痛有 反应 无反 应 MEWS评分是5分是鉴别 患者病情严重程度的最佳 临界点 当MEWS评分 5分时 多不需要住院治疗

6、 当MEWS评分 5分时病 情恶化的可能性很大 多 需住院治疗 当MEWS评分 9分时 死亡危险性明显增加 诊断 判断出血部位与性质 1 临床表现 既往史 溃疡 肿瘤等 特殊用药史 如阿司匹林 特殊食物史 枣核等 2 内镜检查 胃肠镜 首选 24 48h内进行 直视病变 取活检 直接止血 胶囊内镜 小肠出血 病变阳性诊断率为60 70 3 影像学 X线钡剂 CT DSA MRI 4 手术探查 诊断 出血是否停止 1 内镜 血管造影 直接证据 2 反复呕血 或黑粪次数增多 粪便稀薄 肠鸣音活跃 3 周围循环状态经充分补液 输血而未见明显改善 或虽暂时好转而又 恶化 4 血红蛋白浓度 红细胞计数与

7、血细胞比容继续下降 网织红细胞计数 持续增高 5 补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 治疗要点 1 一般急救措施 保持呼吸道通畅 监测生命体征 监测血指标 2 积极补充血容量 输液 平衡液扩容等 与输血 Hgb 70g 3 止血措施 a食管胃底静脉曲张出 药物 生长抑素类 内镜 套扎 硬化 三腔二囊管 TIPS分流术 b非曲张静脉出血 抑酸 提高PH 6 内镜 电凝 止血夹 介入 栓塞动脉 手术 c炎症性肠病 糖皮质激素 生长抑素类 氨基水杨酸类 4 防治并发症 针对病因如 肝硬化 肝性脑病 胃溃疡 穿孔 预后估计 提示预后不良危险性增高的主要因素有 1 高龄患者 60岁 2 特殊

8、病因和部位的出血 如食管胃底静脉曲张破裂出血 3 本次出血量大或短期内反复出血 4 有严重伴随病 心 肺 肝 肾功能不全 脑血管意外等 5 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血 或近期出血征象 如 暴露血管或溃疡面上有血痂 主要护理问题 1 体液不足 与消化道大量出血有关 2 活动无耐力 与失血后贫血需绝对 卧床休息有关 3 有受伤的危险 与气囊长时间压 迫食管胃底黏膜 气囊阻塞气道 血液或分泌物反流入气管有关 4 恐惧 与生命和健康受到威胁有关 5 知识缺乏 缺乏有关引起消化道出血的疾病及其防治知识有关 护理措施 一般护理 休息与体位 大出血绝对卧床休息 呕吐时头偏向一侧 休克时中 凹卧位 饮食护

9、理 大出血禁食 少量出血者可进食温凉流质 出血停止缓 慢过度到半流质 易消化软食胃底静脉曲张破裂出血者止血后限制 蛋白质和钠的摄入 安全护理 预防窒息 坠床 跌倒 护理措施 病情观察 神志 生命体征 尿量 观察呕吐物 大便的色质量 观察皮肤甲床的颜色 周围浅静脉充盈的程度 出入量 尿量 应 30ml h 血常规 电解质 大便隐血 护理措施 治疗配合 开通两条静脉通路 遵医嘱补充血容量 做好配血 输血准备 观察药物治疗效果及药物不良反应 三腔二囊管压迫止血的护理并记录 急诊手术准备 健康教育 讲解疾病病因 诱因 治疗 预后等知识 教会患者识别早期出血征象及应急措施 一旦出现异常及时就诊 指导病人

10、保持良好的情绪 合理安排休息 避免粗糙 刺激性的食物 过冷过硬 产气多的食物 饮料 知识拓展1 不明原因消化道出血 经常把经胃镜 结肠镜及X线小肠钡剂造影 检查未能发现出血病因的反复或持续性消化道出血称为不明原因消 化道出血 临床上占消化道出血的5 左右 约80 的不明原因消 化道出血部位在小肠 虽然小肠出血仅占下消化道出血的3 5 但占不明消化道出血的70 以上 小肠出血中 大约50 出现是由 于血管异常 其次是肿瘤和麦克尔憩室 知识拓展2 缺血性肠炎 由于结肠缺血而得的一种结肠病 也就是某一段结肠 组织由于某些原因引起的供血不足 导致该段肠壁损伤或坏死 腹 痛 血便 腹泻 被称为缺血性肠炎的三主征 发病年龄多在50岁 以上 分为三类 一过性肠炎型 狭窄型 坏疽型 70 100 的 患者有腹痛症状 腹痛的特点为突发的 弥漫性的中腹部绞痛 70 病例首发症状为血便和腹泻 少数患者首发症状为呕吐 头晕 或里急后重 本病做结肠镜检查 可明确出血部位和做出诊断 Thank Thank Thank Thank youyouyouyou