压疮预防与护理对策

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1、压疮的预警干预 及护理对策 压疮发病情况 1 压疮的定义 2 压疮分期特点 3 压疮危险因素 4 5 6 7 压疮的治疗 8 压疮预防的误区 压疮的评估 内容提要 压疮护理的进展 1压疮发病情况 美国 难愈性压疮已成为截瘫病人直接死亡的原因之一 每人压疮的平 均治疗费为78000美元 每年用于压疮的治疗费用超过10亿美元 法国 每年压疮发生40万例 5 8 住院病人 增加死亡率 估计成本 15000 60000欧元 病人 压疮在老年和骨科康复领域 发病率常达14 19 脊髓损伤后的发生 率更高 颈髓完全性损伤者可高达60 不完全性损伤者也常有40 对 脊髓损伤病人 压疮发生率在25 85 其中

2、8 与死亡有关 我国唐山地震后1个月 截瘫伤员发生压疮者达80 左右 33 3 患者外 伤后48小时可以发生压疮 17 9 的患者6小时内发生 急性病 体形肥胖的患者有88 3 可在6 20小时内发生压疮 硬膜外麻醉下5小时和术后14小时可发生压疮 脊髓损伤 脑出血患者20小时内易发生压疮 压疮的危害性 精神上 不良的情绪影响对患者的进一步 治疗 肉体上 局部疼痛加重病情严重时危及生 命 经济上 对医院 住院时间延长 可能引发医患纠 纷 医护人员 2压疮的定义 压疮又名压迫性溃疡 是由于压力所致的营养血 供与机体组织发生交换障碍的末期结果 临床表 现为骨骼隆突与硬面长时间压迫后软组织渐进性 的

3、局部性区域内的细胞坏死和溃疡 或 压疮是 身体某一部位过度受压 由压力 剪力和摩擦力 而导致的皮肤和深部组织的溃疡 局部长时间承受超过正常毛细血管的 压力 32mmhg 毛细血管闭合 萎缩 阻止血液流动 压疮 皮肤组织在承压70mmhg 下持续受 压大于2小时就可能发生不可逆损害 平卧位骶尾部承压60mmhg 半卧位 300mmhg 压力 剪切力 由两层相邻组织表面间的滑 行而产生进行性相对移动所引起 是 摩擦力与压力相加而成 如抬高床头 时身体下滑 皮肤与床之间出现平行 的摩擦力 加上皮肤垂直方向的压力 使血管发生扭曲 甚至完全关闭 导致局部组织缺血缺氧 水肿坏死 剪切力 摩擦力 作用于皮肤

4、 易损害皮肤角质层 摩擦力去除外层保护性角化皮肤 增加 皮肤对压疮的敏感性 摩擦可使局部皮肤温度增高 温度升高1 能加快组织代谢并增加氧的需要量10 在持续压力引起组织缺氧的情况下 温 度升高将更增加压疮的易发性 摩擦力 潮湿造成皮肤损害的特点 大小便失禁 引流液及出汗等引 起潮湿导致皮肤浸渍 松软 易受剪 切 摩擦力等所伤 大小便失禁酸性物质损伤上皮表 面 必要的擦洗又清除了大部分天然 保护皮肤的润滑剂 潮湿 3压疮分期的特点 期 红斑期 期 水疱期 皮肤受压 血运障碍 缺氧 乳酸 CO2堆积 皮肤表皮潮 红 产生红斑 期 浅度溃疡期 期 深度溃疡期 表皮或真皮全部 受损 穿入皮下 组织 但

5、尚未穿 透筋膜及肌肉层 全皮层损害 涉 及肌肉 骨骼 4压疮发生的危险因素 包括外在因素 内在因素 内源性因素 压力 摩擦力 剪力 潮湿 大小便失禁 皮肤渗透性增加 角质层损害 摩擦力增加 外在 因素 年龄 皮肤情况 活动力 营养 组织灌注状态 内在 因素 血管硬化 局部血供减少 皮肤组织和胶原产物减少 组织的支持和保护降 低 进食下降 营养及免疫力下降 运动 感觉功能 精神活力下降 皮肤容 易受损 年龄 随着年龄的老化 身体功能和修复功能逐渐下降 皮肤功能 保护 感觉及温度调节 任何 原因使皮肤功能受损 皮肤完 整性破坏 皮肤情况 缺乏活动 受压部位血供减少 静脉回流障碍 水肿 加重局部 氧

6、供障碍 感觉障碍 失去正常的痛觉反射 活动力 活动力减少是发生压疮的重要因素 精神 体力和先天性功能障碍 活动受限可导致 低蛋白血症 血清蛋白每下降10g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于35g L发生压疮增加5倍 当白蛋白值小于25g L时压疮的死亡率增加 6倍贫血 研究显示 住院患压疮的患者血红蛋白有明 显偏低现象 血球压积小于0 36和血红蛋白小于120g L应 引起重视 营养 过度肥胖 脂肪组织血供相对 减少 影响局部血液循 环 同时活动困难 床 上转身易受拖拉 血管收缩 血管受压或血容量减少 休 克 缺血 组织灌注状态 心理应激 心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易患 状态 导致

7、再生能力下降 易发生压疮 神经压抑 情绪打击可引起淋巴管阻塞 导致 无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤 情绪紧张状态下肾上腺增加 糖皮质激素的生 成 蛋白质合成被抑制 组织容易分解 易 发生压疮 内源 性因 素 Norton Scale Braden Scale Waterloo Scale 压疮评估 确定危险因素 定时评估 入院时行评估 3 7天评估一次 随时发生病情变化重新评估 住院病人皮肤情况跟踪表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 1病人情况 强迫体位 骨盆骨折 生命体征不稳定 心力衰竭 病情需要严格限制翻身 重要器官功能衰竭 各种癌症晚期伴骨转移 烦燥不安 高龄 大小便失禁 高

8、度水肿 极度消瘦 体弱 二 压疮Norton评分 项目 4321评估 一般情况良好尚好差很差4 3 2 1 精神灵活冷淡混乱麻木4 3 2 1 活动情况自由活 动 协助下 活动 依赖轮椅卧床4 3 2 1 移动能力不受限轻度受 限 很大受限不能移动4 3 2 1 大小便失 禁 无偶尔小便大 小便4 3 2 1 如果积分 14分 提示该病人易患压疮 预 警 干 预 措 施 经验经验 借鉴借鉴 清洁 护理 干预措施干预措施 交 接 减 压减 压 加强加强 营养营养 健康 教育 建立难免压疮申报制度 管理干预 申报条件 器官功能衰竭 强迫体位 高 龄 体 弱 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁 评估 确

9、定 填写评估表 上报护理部 检查指导 申 报 程 序 符合 其中 一项 即可 申报 预防压力的误区 气垫圈 橡胶圈 使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿 同时妨碍 汗液蒸发而刺激皮肤 不宜使用 按摩 按摩无助于防止压疮 因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反 应 解除压疮 无需按摩 如持续发红 则表明软组织损伤 按摩必 将加重损伤的程度 局部按摩 使骨突出处组织血流量下降 组织活检显示该处组织水肿 分离 应避免以按摩作为各级压疮的处理措施 侧身体位90 压力增大 骨突起部位严重的血运障碍 6压疮预防的误区 预防摩擦力的误区 频繁 过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂拭擦皮肤 独自搬动危重患者 预防潮

10、湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺 血 甚至坏死 涂抹凡士林 氧化锌膏等油性剂 无透气性 亦无呼吸功能 其水分蒸发量维 持在一个较低水平上 远低于正常皮肤的水分蒸 发量 导致皮肤浸渍 18世纪以前 经验处理伤口 18世纪末 干燥愈合理论 灯烤 浓碘烧 20世纪60年代开始 湿性愈合理论 80年代后 新型 功能齐全的密闭性敷料逐渐 成为创面敷料的主流 7 压疮 慢性伤口 护理的进展 伤口愈合需要干燥环境 大气氧参与可促进伤口愈合 缺点 结痂 疼痛 痂下脓肿 愈合速度慢 干燥愈合理论 湿润环境可加快表皮细胞生长迁移 无结痂形成 湿润和低氧环境能维持创缘到创面的电

11、势梯度 毛细血管 成纤维细胞 创面愈合 避免新生肉芽组织机械性损伤 渗液中的酶促使坏死组织溶解 刺激细胞增殖 密闭状态下微酸环境预防感染 湿性愈合理论 传统的伤口护理 清洁和消毒 包扎 现代伤口护理 评估伤口 清创 选择和使用敷料 促进愈合 VAC 低压直流电疗 根据伤口的状况和不同愈合阶段选择敷料与护理方法 8 伤口护理的发展 10 压疮的治疗方法 传统换药方法 高压氧治疗 红外线 紫外线 低能量激光照射 局部使用的药物治疗 Ri 白沙糖 VAC疗法 负压吸引 湿性疗法 手术疗法 压疮的预防及护理 水疱的处理 处理方案 保护皮肤 避免感染 未破小水疱 应减小摩擦 防感染 让其自行吸收 贴水胶

12、敷料 更换时间 5 7天 无脱落 渗漏时 大水疱 病人无水肿 碘伏消毒 抽液 水胶体或泡沫敷料 病人水肿 水疱早期 1 2 方法一 消毒 水疱低位剪一小缺口 涂皮维碘 优拓 方纱 棉垫 方法二 消毒 水疱低位剪一小缺口 泡沫敷料 后期 2 3天后 水胶体或泡沫敷料 肛周皮肤有破损 1 更换抹洗物 棉 球或强生湿化纸 NS 抹洗擦干 保护粉 保 护膜 氧锌油 2 用多孔导管 插 入 cm 接引流瓶 无 渣 无意识病人 造 口袋 多孔导管 引流 瓶 大便 失禁 找病因 除病因 评估皮肤受损因素 排除或降低暴露于刺激物 肛周皮肤无破损 1 更换抹洗物 棉球 或强生湿化纸 肛周皮 肤涂氧锌油或皮肤保护

13、膜 赛肤润 2 收集大便去除刺 激 方法 剃肛周毛发 NS清洗擦干 剪开底 板孔比肛门大2cm 贴上 人工肛袋 小便 失禁 小便失禁 找病因 除病因 皮肤评估辨别 疱疹 念珠菌 股癣 皮肤科会诊专科处理 局部用药 阿昔洛韦 地塞米松软膏 排除或降低暴露于刺激物 骨盆底训练 膀胱训练 吸收性 女性 纸尿片 中 间垫卫生巾 勤换 导尿 收集性 男性 尿套 保鲜袋 压疮的预防及护理 感染创面的处理 使银离子敷料 300元 天 如果使用含碘敷料 注意不能长期使用 1 2次炎症控制后立即停止 否则影响创面的愈合 碘剂对肝脏有毒性作用 换药间隔1 3天 降低压疮发生率重在预防 预防的费用仅仅是治 疗的1 4 使用新型敷料价格相对传统纱布敷料偏高但 但 由于病人换药时痛苦减轻 换药次数及往返医院 次数减少 综合治疗费用下降 期以前的压 疮处理费用 新型敷料会好些 与此同时 也降低了医务人员的劳动强度 使复 杂的换药操作变得简便易行 结束语