HIV职业暴露现状与预防 林鹏 主任医师 广东省疾病预防控制中心 艾滋病预防控制所 2013年12月5日 主要内容 HIV职业暴露现状 HIV职业暴露基本概念 HIV暴露后预防 1 HIV职业暴露现状 1984年 国外报道了首例医务人员由于职业暴露导致 HIV感染 截止2004年 医务人员发生HIV 美国CDC 确认感染累 计59例 可疑职业感染报道为139人次 59例职业分布构成比为 护士 24人 40 7 检验 20人 33 9 医生 8人 13 5 其他 7人 11 9 其中48人是由于针刺伤导致的HIV感染 国内情况 近年来 我国HIV职业暴露的情况不断发生 呈逐年上升的 趋势 据报道 2000年较1999年增长近2倍 较1997年增长5倍 暴露方式主要为针头刺伤 暴露发生人员由防疫站实验室工作人员为主逐渐扩大到基 层综合医院临床医护人员 警务人员 目前尚未见职业暴露后感染HIV的报道 1997 2005年我国HIV职业暴露事件统计 我国HIV职业暴露事故发生实验室类别统计 1997 2003 我国防疫 医院 公安系统HIV职业暴露事故 发生比例 1997 2003 2003年全国HIV职业暴露省份分布图 2003年全国HIV职业暴露方式 广东省HIV职业暴露情况 2002 2012年 共发生了1128例 医务人员904例 占79 2 干警53例 约占16 3 广东省2002 2012年报告职业暴露发生例数 广东省2002 2010年报告职业暴露者职业分布 广东省2002 2010年报告职业暴露暴露级别分布 一级 55 9 二级 40 9 三级 3 2 广东省2002 2010年报告职业暴露服药比 例 广东省报告职业暴露服药时间比例 2 HIV职业暴露基本概念 18 职业性暴露中的卫生保健人员 Health Care Worker HCW 是指在卫生保健活动或实验场所中与艾滋病人 及其血液或其它体液接触的所有人员 广义上这些人员应包括哪些在工作中有可能与 HIV AIDS接触的一切人员如实习医生 公共安 全人员等 19 职业暴露 Occupational Exposure 是指工作人员与HIV AIDS的体液 组织器官等 接触且具有感染HIV的危险而需接受药物预防 的情况 包括 皮肤针刺伤或锐器切割伤 粘膜或破损皮肤 如皲裂 皮肤炎症等 接触 感染性材料 皮肤虽然完整无破损 但大面积或长时间 几 分钟或更长 接触感染性材料 20 体液 包括精液 阴道分泌物 脑脊液 组织 液 腹水 心包液 羊水及其它有血液污 染的体液等 21 HIV感染建立的过程 病毒经粘膜或破损进入体内 感染粘膜或皮肤层树突状细胞 病毒于24小时内在树突细胞繁殖 病毒于5天内出现在外周血液中 每个细胞可产生5000个病毒颗粒 每人每天可生产1010病毒 如无治疗 外周血病毒载量持续升高 随病程发展 注 有效感染需要一定的病毒量 约100 150个病毒 22 体液中的HIV 精液 11 000 阴道 分泌液 7 000 血液 18 000 羊水 4 000 唾液 1 每毫升中HIV病毒颗粒平均数 职业暴露感染风险 传播类别 HIV传播危险性 HIV感染的相对危险性 没有抗HIV治疗 1 4 的母婴传播 共用注射器吸毒 1 150 针具刺伤职业暴露 1 300 接受方 1 300 1000 男传给女 阴道交 1 500 1000 女传给男 阴道交 1 1000 3000 HIV对卫生工作者传播的危险性 暴露源 感染 暴露 感染危险性 针具经皮肤注射 9 3628 0 2 0 1 0 5 暴露源为HIV感 0 148 0 染者的针具暴露 暴露源为AIDS病 4 889 0 4 人的针具暴露 粘膜暴露 1 1007 0 1 0 01 0 5 完整皮肤 0 2712 0 0 0 1 26 HIV职业暴露的免疫及血清阳转状况 在暴露平均25天时 81 的人有急性感染 症状 95 的感染者在6个月内出现血清阳转 平 均时间为65天 有个别在6个月以后 12个月内出现血清阳 转 3 HIV暴露后预防 指导性文件 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 试行 中华人民共和国卫生部 2004年5月颁布 2004年6月1日起实施 公安 司法等有关部门在发生艾滋病病毒职业暴露后的处 理方面 可以参照本指导文件 艾滋病病毒职业暴露的预防 普通预防原则 医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施 应当遵照标准预防原则 对所有病人的血 液 体液及被血液 体液污染的物品均视 为具有传染性的病源物质 医务人员接触 这些物质时 必须采取防护措施 艾滋病病毒职业暴露的预防 具体措施 一 医务人员进行有可能 接触病人血液 体液的诊疗 和护理操作时必须戴手套 操作完毕 脱去手套后立即 洗手 必要时进行手消毒 艾滋病病毒职业暴露的预防 具体措施 二 医务人员手部皮肤发生破损 在进 行有可能接触病人血液 体液的诊疗和护 理操作时必须戴双层手套 double 艾滋病病毒职业暴露的预防 具体措施 三 在诊疗 护理操作过 程中 有可能发生血液 体 液飞溅到医务人员的面部时 医务人员应当戴手套 具 有防渗透性能的口罩 防护 眼镜 有可能发生血液 体 液大面积飞溅或者有可能污 染医务人员的身体时 还应 当穿戴具有防渗透性能的隔 离衣或者围裙 艾滋病病毒职业暴露的预防 具体措施 四 医务人员在进行侵 袭性诊疗 护理操作过 程中 要保证充足的光 线 并特别注意防止被 针头 缝合针 刀片等 锐器刺伤或者划伤 规范操作 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套 禁 止用手直接接触使用后的针头 刀片等锐器 严禁 危险 安全采血 艾滋病病毒职业暴露的预防 具体措施 五 使用后的锐器应 当直接放入耐刺 防渗 漏的利器盒 或者利用 针头处理设备进行安全 处置 也可以使用具有 安全性能的注射器 输 液器等医用锐器 以防 刺伤 监管场所职业暴露预防 开展艾滋病基本知识及职业暴露防护培训 重点强调传播途径 避 免过度恐慌 消除歧视HIV感染者 艾滋病病人 满足特殊的健康和情感需求 避 免报复等过激行为 在监狱的关键部位放置保护工具箱 包括眼罩 一次性以及基本的 防护设备 训练在可能发生HIV传播的状况下如何应对 正确的搜查技术 当搜查隐藏地方时 可使用辅助器械协助 检查 伤口处理 风险评估和预防用药等 发生职业暴露后的处理原则 伤口的处理 风险的评估 预防性用药的实施 暴露后HIV抗体监测及健康追踪 登记与报告 肥皂和流动水冲洗皮肤 挤压伤口旁端 将伤口血液尽量挤出 75 酒精 0 5 碘伏消毒 包扎伤口 生理盐水反复冲洗粘膜 皮肤暴露粘膜暴露 1 伤口的处理 严禁局部 挤压伤口 2 风险的评估 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后 医疗卫生 机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水 平进行评估和确定 风险的级别 暴露源为体液 血液或者含有 体液 血液的医疗器械 物品 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的 皮肤或者粘膜 暴露量小且暴露时间较短 一级暴露 二级暴露 暴露源为体液 血液或者 含有体液 血液的医疗器械 物品 1 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤 或者粘膜 暴露量大且暴露时间较长 2 暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤 但损伤程度较轻 为表皮擦伤或者针刺伤 三级暴露 暴露源为体液 血液或者 含有体液 血液的医疗器械 物品 1 暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤 但损伤程度较重 为深部伤口 2 或者割伤物有明显可见的血液 HIV抗体 滴度低 无临床症状 CD4计数正常者 HIV抗体 滴度高 有临床症状 CD4计数低 不能确定暴露源 是否为HIV抗体 3 预防性用药的实施 医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源 病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露 的医务人员实施预防性用药方案 基本用药程序 2种抗逆转录酶抑制 剂 强化用药程序 2种抗逆转录酶抑制剂 1种蛋白酶抑制剂 疗程 28天 克力芝 AZT 3TC 齐多夫定 拉米夫定 一级暴露一级暴露 轻度轻度无需服药无需服药 重度重度基本用药程序基本用药程序 二级暴露二级暴露 轻度轻度基本用药程序基本用药程序 重度重度强化用药程序强化用药程序 三级暴露三级暴露 轻度轻度强化用药程序强化用药程序 重度重度强化用药程序强化用药程序 无论暴露级别无论暴露级别 暴露源情况不明暴露源情况不明 基本用药程序基本用药程序 49 意外情况的处理 一旦决定用药 越快越好 CDC推出的时间 1小时以内效果好 4小时 效果降低 不宜超过24小时 然而超过24小时也应考虑 暴露后预防的效果 24小时内用药100 保护 48小时内用药50 保护 72小时内用药25 保护 影响暴露后预防效果的几个因素 接种污染物的量和损伤程度 开始服药的时间 药物持续服用的时间 病人的状况 药物的毒副作用决定病人对药物的依从性 HIV对药物的敏感性和耐药性突变 宿主的细胞免疫功能 安全事故的报告和检测 重大事故在紧急处理的同时要立即向主管领导及 有关专家报告 主管领导及有关专家要立即到现 场对处理方法具体指导 向地区性抗HIV安全药品储备库报告 力争在暴露 后最短时间内 24小时内 开始预防性治疗 同时抽血检测HIV抗体 并于暴露后当时 4周 8 周 12周和6个月定期检测HIV抗体 安全事故的报告和检测 小型事故可在紧急处理后立即将事故情况 和处理方法一并报告主管领导和专家 以 及时发现处理中的疏漏之处 使处理尽量 完善妥当 不一定进行预防性治疗 但定期检测HIV抗 体 检测时间同前 建立安全事故登记和报告制度 建立意外事故登记簿 详细记录事故发生的 时间 地点及经过 暴露方式 损伤的具体部位 程度 接触物种类 血 血性体液 精液 阴道分泌物 脑脊液 脑 膜液 腹水 心包液 滑膜液 洋水和组织或病毒培养物等 和含HIV的情况 源病人状况 如病毒载量 药物使用史 记录处理方法及处理经过 包括赴现场专家或领导活动 建立安全事故登记和报告制度 是否采用药物预防疗法 若采用药物预防疗法 则详细记录治疗用药情况 首次用药时间 暴露后几小时和几天 药物毒副作用情况 包括肝肾功能化验结果 用药的依从性状况 56 。