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1、临床医学 内科学 呼吸系统疾病 慢性支气管炎 简称慢支 是指气管 支气管壁充 血 水肿 炎细胞浸润的慢性非特异性炎症 临床表现 多见于40岁以上 有长期吸烟 长期生 活居住在寒冷或空气污染严重地区的历史 以咳嗽 咳痰或伴有喘息及反复急性发作的慢性过程为特 征 长期 反复 逐渐加重的咳嗽是最突出表现 一般每年冬季或受凉感冒后加重 夏秋季气候转暖 时可缓解 缓解期患者多缺乏明显体征 急性发作 期可出现肺部干 湿性音或伴有哮鸣音 诊断 咳嗽 咳痰或伴喘息 每年发作至少持续3个 月 且连续2年或以上并排除其他心 肺疾患者 如 果每年发病不足3个月 而有明确的客观检查依据 如X线 肺功能等 亦可作出诊断
2、 1 分型 单纯型 仅有咳嗽 咳痰者 喘息 型 有喘息症状 并有哮鸣音者 2 分期 急性发作期 在1周内急性感染发作 出现脓性痰 痰量明显增加 或伴有发热等 或 者咳 痰 喘任意一项明显加重者 慢性迁延期 不同程度的症状迁延1个月以上 临床缓解期 症状轻微或基本消失 保持2个月以上 男性 50岁 间断咳嗽 喘憋10年 每年冬季症 状加重 夏季症状减轻 过敏原皮试阴性 气道 激发试验阴性 最可能的诊断是 A 支气管哮喘 B 慢性支气管炎 C 支气管扩张 D 肺气肿 E 肺结核 治疗原则 1 急性发作期 首先控制感染 然后祛痰镇咳 伴有喘息的需解痉平喘 老年人慢支急性发作 以祛痰为主 避免应用镇咳
3、药物 2 缓解期 目的在于改善呼吸功能 临床表现 症状 除有原发病表现外 其主要症状为逐渐加 重的呼气性呼吸困难 每当合并呼吸道感染时会 使症状发作或加重 体征 患者有桶状胸 触觉语颤减弱 肺部叩诊 为过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下 移 听诊两肺呼吸音减弱 并发症 慢性肺源性心脏病 自发性气胸 肺部急性感染 不属于慢性阻塞性肺疾病的体征是 D A 桶状胸 B 叩诊呈过清音 心浊音界缩小或不已叩出 C 肺下界和肝浊音界下降 D 一侧呼吸音减弱 叩诊呈浊音 E 肺泡呼吸音降低 病因 吸烟 是重要的发病因素 职业性粉尘和化学物质 空气污染 常为诱发因素 感染 是COPD发生发展的重要因素之
4、一 也是 本病急性加重的重要因素 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 其他 氧化应激 炎症 机体的内在因素 自主 神经失平衡等 病理生理 早期 可有小气道功能异常 但常规功能检查多 正常 并发肺气肿 早期病变局限在细小气道 仅闭合容积增大 侵入大气道 通气功能障碍 最大通气量降低 病情进展 残气量及残气量占肺总量的比例增加 然后产生通气血流比例失调 换气功能障碍 引起缺氧和二氧化碳潴留 最终出现呼吸衰竭 临床表现 症状 起病缓慢 病程较长 慢性咳嗽 咳痰 常晨起咳嗽或夜间阵咳 清晨 排痰较多 多为白色粘液或浆液泡沫性痰 逐渐加重的气短或呼吸困难 喘息或胸闷 体征 早期无异常 随疾病进展出现 桶状胸 呼吸浅快
5、 双侧语音震颤减弱 叩过清音 心浊音界缩小 听诊双肺呼吸音减弱 呼吸延长 部分可闻及干 性啰音和 或 湿性啰音 诊断 主要根据吸烟等高危因素史 临床症状 体征及 肺功能检查等综合分析可确定诊断 少数无咳嗽 咳痰症状的患者 肺功能检查时一 秒率 70 而FEV1 80 预计值 除外其他疾病后 也可诊断 严重程度分级 I级 轻度 一秒率 70 FEV1 80 预计值 有或无慢 性咳嗽 咳痰症状 级 中度 一秒率 70 50 FEV1 80 预计值 有或 无慢性咳嗽 咳痰症状 级 重度 一秒率 70 30 FEV1 50 预计值 有 或无慢性咳嗽 咳痰症状 级 极重度 一秒率 70 FEV1 30
6、预计值 或 FEV1A2 右下肢浮肿 下一步最适宜的诊断检 查是 A 冠状血管造影术 B 超声心动图 C 静脉血管的多普勒检查 D 胸部正侧位片 E 肺动脉螺旋CT检查 关于肺栓塞下列陈述不正确的是 E A 常存在下肢深静脉血栓 B 常表现为胸痛 咯血 呼吸困难等 C D 二聚体升高 D 肺动脉造影是诊断的金标准 E 首选扩容强心治疗 支持肺栓塞诊断的是 ABC A 长期卧床的病史 B 放射性核素肺通气 灌注显像提示匹配区域的放 射性减低 C 血D 二聚体水平升高 D 胸痛伴高热和咳痰 分类 按解剖学或影像学分类 大叶性 小叶性 间质 性 按病程分类 急性 亚急性 慢性 按病原体分类 细菌性
7、病毒性 真菌性 按发病场所和宿主状态分类 社区获得性 医院 获得性等 病因分类 细菌性 最常见 占80 需氧革兰阳性球菌 如肺炎链球菌 葡萄球菌 甲型 溶血性链球菌等 需氧革兰阴性菌 如肺炎克雷白杆菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 大肠埃希菌等 厌氧菌 如棒状杆菌 梭形杆菌 病毒性 如腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 巨细胞 病毒等 其他 支原体 真菌 射线 化学 过敏因素等引起 社区获得性肺炎 诊断 新出现的或进展性肺部浸润性病变 发热 38 新出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道症状加 重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 肺实质病变 和 或 湿性啰音 白细胞 10 109 L或 4 109 L
8、 满足以上1加上2 5中的任何一项 并排除其他病 变可诊断 医院获得性肺炎 诊断 新出现的或进展性肺部浸润性病变 发热 38 新出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道症状加 重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 肺实质病变 和 或 湿性啰音 白细胞 10 109 L或 4 109 L 满足以上1加上2 5中的任何一项 并排除其他病 变 在入院 48h在医院内发生的肺炎可诊断 医院外感染与医院内感染的病原学 医院外感染 致病菌以革兰阳性菌为主 其中肺炎球菌最为常见 其次为流感嗜血杆菌 肺炎支原体 葡萄球菌 肺炎克雷白杆菌 嗜肺军团菌等 医院内感染 病原菌以需氧革兰阴性杆菌最为常见 约占50 常见的病原菌有铜绿假
9、单胞菌 肺炎克雷白杆菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌属等 其次为金黄色葡萄球 菌 真菌和机会致病菌 医院内获得性肺炎 最常见的致病菌是 D A 病毒 B 革兰阳性球菌 C 厌氧菌 D 革兰阴性杆菌 E 真菌 社区获得性肺炎最为常见的病菌是 A A 肺炎链球菌 B 结核菌 C 念球菌 D 肺炎克雷伯杆菌 E 金黄色葡萄球菌 社区获得性肺炎的诊断标准 正确的是 ABCD A 体温大于38 B 新发呼吸道症状或原有呼吸道症状加重 并出现脓痰 C 肺实变体征 D 白细胞大于10 109 L或小于4 109 L 概念 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起 肺段或肺叶呈急性 实变 临床上出现寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰
10、 胸 痛等症状和肺实变体征 发病机制 当呼吸道防御功能受损 寄生在口 鼻咽部的细菌侵入 下呼吸道 并在肺泡内繁殖 含有高分子多糖体的荚膜 对组织侵袭 使肺泡壁充血水肿 肺泡腔内大量浆液性 物渗出 混有红细胞 白细胞和纤维素 致使病变肺组 织实变 肺炎球菌肺炎 A 粉红色乳状脓性痰 B 棕红色胶冻状痰 C 巧克力色腥味痰 D 脓性恶臭痰 E 铁锈色痰 答案 E 肺炎球菌肺炎最主要的致病因素是 A 细菌内毒素 B 细菌外毒素 C 细菌荚膜 D 细菌对组织的侵袭力 E 细菌含有杀白细胞素 答案 C 症状 患者常有受凉淋雨 醉酒或上呼吸道感染史 急性起病 多有寒战 高热 可呈稽留热 有咳嗽 咳粘液脓性
11、 痰 典型者咳铁锈色痰 累及胸膜时有患侧胸痛 累及 膈胸膜可有上腹痛 酷似急腹症 部分患者有呕吐 腹 胀腹泻等消化道症状 体征 呈急性病容 口角或鼻周可出现单纯性疱疹 肺实变范 围较大时有典型肺实变体征 如叩诊浊音 语颤增强和 支气管呼吸音等 男性 18岁学生 淋雨后寒战 发热 右胸痛1周就诊 查体 T 39 6 P 108次 分 R 28次 分 BP 90 60mmHg 神智恍惚 烦躁不安 右肺呼吸音减弱 语颤增 强 可闻及管状呼吸音 心率110次 分 节律齐 心音 稍低 该患者最可能的诊断是 A 军团菌肺炎 B 肺炎球菌肺炎 C 肺炎支原体肺炎 D 肺炎克雷白杆菌肺炎 E 金黄色葡萄球菌肺
12、炎 B 血白细胞计数 白细胞总数和中性粒细胞增高 并有核左移或胞浆内有 中毒性颗粒 细菌学检查 痰涂片检查有大量白细胞和革兰阳性成对或短链状球菌 痰细菌培养可以确定病原菌 X线检查 可显示呈叶 段分布的炎性实变阴影 可见支气管气道 征 肋膈角可有少量胸腔积液 诊断依据 急性起病 有寒战高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛等症 状 有肺实变体征或细湿罗音 血白细胞总数和中性粒细胞增高 X线检查显示叶 段分布的炎性实变阴影 根据以上特征 可作出临床诊断 病原菌检测是确诊本病的主要依据 男 35岁 高热伴咳嗽咳痰3天 体检 右上肺语颤增强 闻及湿罗音和支气管呼吸音 血白细胞为 12 0 109 L 中性粒细
13、胞80 下列哪项诊断可能性最大 A 急性支气管炎 B 细菌性肺炎 C 肺结核 D 支原体肺炎 E 病毒性肺炎 答案 B 男 30岁 受凉后高热 寒战 咳嗽 咳痰3天 体检 体 温38 5 右上肺语颤增强 呼吸音增强 有湿罗音 WBCl8 109 L N90 L10 最可能诊断为 A 上呼吸道感染 B 急性支气管炎 C 大叶性肺炎 D 急性肺脓肿 E 肺结核 答案 C 鉴别诊断 金黄色葡萄球菌肺炎 起病多急骤 寒战 高热 体温常高达39 40 感染中毒症状严重 咳嗽 咳粘脓性痰或脓血痰 可早期出现休克 可有胸痛 呼吸困难和发绀 肺 部可闻及散在湿罗音 出现脓胸时有胸腔积液体征 X线检查显示肺段实
14、变或肺小叶浸润 可伴有肺脓 肿 肺气囊肿 脓胸和脓气胸等征象 阴影多变 易变和液气囊腔形成是金葡菌肺炎的特征性表现 病原菌检查可确诊 鉴别诊断 肺炎杆菌肺炎 是肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症 多见于体 弱 心肺慢性疾病或免疫缺陷患者 起病突然 寒战 高热 咳嗽 咳粘稠脓痰 典型 者为红色胶冻状痰 可有胸痛 呼吸困难 发绀 并可早期出现休克 胸部X线检查示肺叶或小叶实变 因炎性渗出物粘稠 而重 使叶间隙呈弧形下坠 有多发性蜂窝状脓肿 及早使用有效抗生素是治愈的关键 原则为第二 第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素 鉴别诊断 肺炎支原体肺炎 多见于儿童和青少年 起病缓慢 有发热 头痛肌 痛 咽痛
15、发作性干咳为本病的突出症状 X线检查主要为肺下叶间质性肺炎改变 或支气管 肺炎征象 痰和咽拭子培养分离到肺炎支原体可确诊 起病2 周后约2 3患者凝集试验阳性 滴度效价大于1 32 且进行性升高 有诊断价值 治疗首选大环内酯类 抗生素 男性 35岁 畏寒 发热 咳嗽7天 近2天右上胸痛 咳 嗽加剧 咳出大量脓性臭痰 查体 右上胸部叩浊 呼吸 音减弱 少许湿啰音 化验WBC 18 2 109 L 中性粒 细胞90 淋巴细胞10 X线可见右上肺大片浓密阴影 边界模糊 其中有2cm透光区并有液平面 诊断首先考 虑 A 金黄色葡萄球菌肺炎 B 肺炎球菌肺炎 C 肺结核空洞形成 D 肺脓肿 E 肺癌性空
16、洞合并感染 男性 68岁 糖尿病病史10年 突发高热 寒战 有胸痛2天 第三天出现咳嗽 咳黄色脓痰 量 多 胸部X片提示右下肺实质 其中可见空洞 最可能的诊断是 A 干酪性肺炎 B 绿脓杆菌肺炎 C 克雷白杆菌肺炎 D 葡萄球菌肺炎 E 军团菌肺炎 男 50岁 有糖尿病史 发热胸痛3天 咳少量脓痰偶带血 丝 体检 体温39 5 呼吸24次 分 肺部无罗音 胸 片示右肺下叶有浸润阴影 内有透光区 血白细胞 18 109 L 中性粒细胞90 诊断应首先考虑 A 肺炎球菌肺炎 B 肺结核 C 军团菌肺炎 D 肺炎杆菌肺炎 E 葡萄球菌肺炎 答案 E 男性 70岁 有慢性支气管炎 肺气肿病史 因畏寒 发 热 伴咳嗽 气急5天就诊 住院后高热不退 气急 发 绀明显 咳粘稠脓性血痰 X线胸片示右上叶大片密度增 高的阴影 内有多个小透亮区 水平叶裂呈弧形下坠 最 可能的诊断 A 肺炎球菌肺炎 B 肺脓肿 C 克雷白杆菌肺炎 D 干酪性肺炎 E 金黄色葡萄球菌肺炎 C 克雷伯杆菌肺炎的特点包括 A 多见于老年人 营养不良及慢性疾病患者 B 病情较轻 预后较好 C 细菌具有荚膜 在肺泡内生长繁殖 但不引
