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1、护理管理需要相关科室落实的条款解析一、院办需要落实的护理条款评 审 标 准评 审 要 点资 料 查 阅调 查 访 谈 实 地 访 视实地访视 依据链接511 院领导履行对护理工作的领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5111有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。1.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要，记录中要有护理管理相关内容（院办）。1.主管院长、护理部主任和至少3名护士长（包括科护士长和病区护士长）。1.至少
2、5个护理单元。514 实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5144能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度。【】2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，并有修订标识。1.修订标识要求（院办）。 二、医务科需要落实的护理条款评 审 标 准评审要点资 料 查 阅调查访谈实地访视依据312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】符合“”，并1各
3、科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对诊疗活动时查对制度落实情况进行督导、检查、总结、反馈（医务科）。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。1.诊疗活动中查对制度的落实，有持续改进分析数据（医务科）。313 完善关键流程（急诊、病房、手术部、重症医学科、产房、新生儿病室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3131完善关键流程（急诊、病房、手术部、重症医学科、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【】符合“”，并2职能部门对重点患者，进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
4、。1. 职能部门对重点患者，如产妇、新生儿、手术部、重症医学科、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（医务科）。314 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症医学科、新生儿病室、手术部、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3141使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿病室、手术部、急诊科等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【】符合“”，并2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改
5、进措施。1. 职能部门对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、以及意识不清、语言交流障碍等患者，推广使用“腕带”识别患者身份落实情况进行督导、检查、总结、反馈（医务科）。531 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，建立质量可追溯机制。5311根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，建立质量可追溯机制。【】3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符1.医生根据患者病情正确下达护理级别（医务科）。1.现场检查是否相符。537 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5371遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【】符合“”，输血质量管理实施监控
6、及效果评价，并有持续改进。1.输血质量管理实施监控及效果评价，持续改进的数据（医务科）。评 审 标 准评 审 要 点资料查阅调查访谈5513手术部执行手术安全核查制度（卫办医政发201041号；2010.3.17），有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度。【】符合“”，并3.主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。1.主管部门有督导、检查、分析、反馈、整改（医务科）。三、人事科需要落实的护理条款评 审 标 准评 审 要 点资 料 查 阅调查访谈 实地访视实地访视 依据链接512 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂
7、直管理体系，按照护士条例（国务院令第517号；2008.1.31；自2008.5.12起施行）的规定，实施护理管理工作。5122按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。1.护士福利待遇有关规定（人事科）。2.传染病补助等有关规定（人事科）。1.门诊、病区至少名2个护理单元。1.1.护士条列（国务院令第517号）【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况实施监督检查。1.护士福利待遇有关规定落实情况实施监督检查（人事科）。2.传染病补助等有关规定落实情况实施监督检查（人事科）。5213有聘用护理人员资
8、质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【】2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。1.薪酬的相关制度，具体执行方案（人事科）。5214有全院护理人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。【】1有保障护理人员实行同工同酬、并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2护理人员每年离职率10%。1.保障护理人员实行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度（人事科）。2.提供2011、2012、2013三年离职人数（人事科提供）。1.同工同酬（名词解释）。5215护理人员能够获得与其从事的护理工
9、作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。1.医疗保健服务的相关规定（人事科）。523 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5231根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用率，合理配置人力资源。【】3.护理人员专业技术职务聘任符合医院聘任制度规定。1.护理人员专业技术职称聘任规定（人事科）。2.护理人员专业技术职称晋升与聘用档案（人事科）。524 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优
10、劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5241建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法并与评优、晋升、薪酬挂钩。【】符合“”，并2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。1.护理工作绩效考核结果在护理人员评优、职称晋升、职务聘任及薪酬确定方面的应用（人事科）。525 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5251实施护理人员在职继续教育培训和考评。【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。1. 培训与考核结果与本人评优、职称晋升及薪酬挂钩的规定（人事科）。532 依据护士条例（国务
11、院令第517号；2008.1.31；自2008.5.12起施行）、护士守则（中华护理学会2008.5.12制订）、综合医院分级护理指导原则（卫医政发200949号；2009.5.22；自2009.7.1施行）、基础护理服务工作规范（卫医政发20109号；2010.1.22）与常用临床护理技术服务规范（卫医政发20109号；2010.1.22）及河南省优质护理服务“十化”评价标准（试行）（豫卫医2011118号；2011.6.10），规范护理行为，优质护理服务落实到位。5321优质护理服务落实到位。 （）【】符合“”，并3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。1.
12、考评激励机制落实情况，晋升、评优文件（人事科）。四、信息科需要落实的护理条款评 审 标 准评 审 要 点资 料 查 阅调查访谈 实 地 访 视实地访视 依据链接314 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症医学科、新生儿病室、手术部、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3141使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿病室、手术部、急诊科等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【】符合“”，并2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。1. 在重症监护室、新生儿室
13、、手术部、急诊科等部门使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。（信息科）1.随机访视五个科室使用PDA扫描可自动识别条形码“腕带”识别患者身份的操作。371 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3711对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【】符合“”，并1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。1.建立护理风险评估高危患者内网上报平台（信息科）。381 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3811有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【】3高危患者入院时压疮的风险评估率90%。1.建立护理风险评估高危患者内网上报平台（信息科）。1.至少3个病区。521 有护理人员管理规定、岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5211有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准。【】符合“”，并2.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。1.护理工作数量目前未统计，需要医院信息系统的支持（信息科）。542 建立并落实主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进措施到位。
