转移性肝癌局部消融治疗

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1、转移性肝癌的局部消融治疗 南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰外科 南京大学肝胆研究所 仇毓东 周铁 张炜炜 谢敏 内 容 v局部消融治疗的理念和技术 v转移性肝癌的局部消融治疗 v多学科模式指导下消融治疗的应用 体会 局部消融治疗肝脏肿瘤 v外科手术仍然是最有效的治疗手段 v局部消融技术对肝癌治疗产生了深 远影响 v局部微创和全身综合是肝癌治疗的 发展方向 v汤钊猷 21世纪初肝脏外科展望 中华肝胆外科杂志 2005年 体现精准治疗的原则 v精确制导 v精准打击 现代影像学引导 v超声引导 v超声造影评估 v实时超声造影 v特殊部位病灶 人工胸水 人工腹水 腹腔镜引导 精确制导 局部消融 冷循环

2、消融 多极消融 单极消融 精准打击 精准的局部消融设备 精准的引导 经皮超声 术中超声 腹腔镜 直视下的微创 人工胸水 让看不见的看见 人工腹水 让分不开的分开 精准的评估 超声造影 q评估肿瘤微循环灌注 q基本无过敏反应 q对肝肾功能影响小 q可在术中即时进行 肝细胞肝癌CEUS的诊断 q射频区域产生微气泡 q不代表实际消融范围 q干扰肿瘤图像的显示 q使再次引导进针困难 局部消融时的超声图像 射频后二维超声与CEUS q消融后二维超声不能准确显示实际的消融范围 CEUS二维US 结果 肿瘤局部复发情况 q13个病灶消融完全 q8个病灶术中局部残余 q1个病灶术后复发 q诊断特异性100 q

3、诊断敏感性88 9 Case 1 小肝癌射频前后CEUS 注射造影剂后15秒 注射造影剂后19秒 注射造影剂后90秒 q射频前肿瘤呈 快进快出 Case 1 小肝癌射频前后CEUS 动脉相 门脉相 延迟相 q射频后在三个时相 中病灶均未见强化 Case 2 肿瘤局部消融不全 射频后原病灶动 脉相无超声造影剂充填 毁损灶后方可见局部 动脉期强化灶 Case 2 肿瘤局部消融不全 射频后原病灶至延 迟相始终未见强化 残余灶至延迟相造影剂廓 清低于肝实质 呈低回声 Case 2 射频后肿瘤局部复发 q复发灶行 PEI 治疗 q恢复良好 未见再次复发 Case 3 射频后肿瘤局部复发 q常规超声可疑病

4、灶复发 q造影后显示肿瘤周边强化 q肿瘤中央坏死 动脉相 门脉相 Case 4 射频后随访超声图像 经超声造影后 未见病灶复发征象 射频后3年 二维超声可 疑肿瘤局部复发 Case 5 射频后周边炎性充血 q射频后1月内消融灶周边可有环状强化 q强化持续时间长 至延迟相呈等增强 q病灶外周细薄且规整的环形增强带 q动脉相无增强区域大于原病灶范围 炎性充血带 转移性肝癌的治疗理念 vWHO将肿瘤定义为一种慢性疾病 病理变化缓慢 病程长 短期或终身不能治愈的疾病 v根治治疗向带瘤生存理念的转变 控制肿瘤 延长生命 维护生活质量 完全缓解 部分缓解 疾病稳定 Ref 孙燕等 2006年临床肿瘤学进展

5、回顾 转移性肝癌 v肝脏是很多恶性肿瘤继发转移的常见部位 消化道的癌肿转移至肝脏者较为多见 在美国 每年约有 150 000 例患者诊断 出结肠 癌 其中 25 有肝转移 在我国 结直肠癌的发病率逐年提高 v结直肠癌肝转移被认为是有可能治愈的 晚期肿瘤 转移性肝癌的RFA的疗效 v2008年 许多研究者报道 对于不可手术 切除的 结肠癌 肝转移 患者 RFA 可提高总体生存率 RFA治疗结直肠癌肝转移的总体 5 年生存率达到 50 以上 v对于转移性肝癌 射频消融是一种安全 可 靠 有效的治疗手段 RFA治疗转移性肝癌的适应证 v关于病灶的直径 直径小于3cm的病灶经局部消融治疗可以达到与 手

6、术相同的疗效 对于直径大于3cm的病灶 各家报道不一但总体 疗效可以接受 v关于病灶数目 病灶少于3枚 是RFA的较为公认的适应证 有 望获得肯定的疗效 病灶多于3枚 应结合病人具体情况 一般不主张多于5枚的病灶行RFA治疗 微波消融治疗转移性肝癌 v微波消融的范围 射频消融 v在我国 微波消融治疗转移性肝癌获得 了肯定的疗效 v多位研究者报道 微波消融的范围可以 达到6cm以上 v病灶数目多于5枚 不主张行局部消融 转移性肝癌的局部消融指征 v单个病灶直径 6 cm v多发转移性肿瘤 TACE疗效差 不合并肝硬化 在病灶 5 个 单个直径 6 cm 肿瘤 直径相加之和 10 cm 转移性肝癌

7、局部消融的禁忌证 v有重要脏器功能损害 肝 肾 心 肺等 v凝血功能差 血小板 50 1 09 L PT 超 过正常对 照4 s v原发灶肿 瘤未控制 v大量 腹水 经 保肝 利 尿等 治疗 后无好转 联合治疗 精准 精确 r提高局部根治率 r降低肿瘤复发率 局部消融 TACE 全身化疗 RFA联合PVE vRFA联合PVE在提高手术切除率上显示 了良好的疗效 vPVE 促进FLR侧正常肝组织增生的同时 也加 快了FLR侧肿瘤的生长 肿瘤的生长速度快于肝组织的增生速度 vRFA联合PVE有效降低了这类风险 Jaeck等报告 v双侧肝叶多发性大肠癌肝转移灶33例 常规方法无法切除的第 段也有转移

8、 先用手术切除或者RFA毁灭左侧FLR中的转移灶 然后行右肝门静脉分支栓塞 最后行二期右半肝切除或扩大右半肝切除 v疗效 75 7 25 33 的病例成功切除 没有发生手术相关的死亡 1年和3年生存率分别达70 0 和54 4 肝癌治疗进入了MDT时代 q乳腺癌 根治术 扩大根治术 改良根治术 全身化疗 保乳手术 保乳 放疗化疗 靶向治疗 q肝细胞癌 规则性切除 非规则切除 解剖性切除 介入治疗 射频消融 局部 介入治疗 靶向治疗 治疗模式 多学科专家组 vMDT multidisciplinary team MDT 模式 v在治疗前 治疗中和治疗后 由多个学科专家组成 诊疗小组 定期进行会议

9、 v以病人为中心 讨论决定适合每个病人不同病期的 诊断治疗方案 以使病人获得最佳的预后 vMDT 模式在肿瘤诊治过程中的积极作用得到多国政 府及协会的肯定和推荐 vNCCN National Comprehensive Cancer Network 2008 临床实践指南首次指出 关于大肠癌肝转移 的诊疗 应该由MDT讨论决定 治疗模式 多学科专家组 v国外经验 经MDT 讨论后治疗的病人 v3 5 年存活率 明显高于未经MDT 讨 论接受治疗的CLM 病人 v67 5 和54 1 49 9 和43 3 vMDT 治疗模式带来了CLM治疗观念和 技术的进步 病例分享 肝癌转移的治疗 v宋 男性

10、 57岁 v主 诉 肝癌术后一年余 复查发现十二指 肠占位三月 v现病史 2011年在外院诊断肝细胞性肝癌 行肝切除术 术后进行两次TACE治疗 2013年2月复查MRI提示十二指肠区占位 v过去史 无肝炎病史 入院后检查 生化 未见明显异常 入院后检查 肿瘤标志物 AFP 234 20ng ml MR扫描 2013 4 15 v十二指肠降段等T1稍长T2信号肿块影 直径约4cm v边界尚光整 信号尚均匀 影像科 冠状位Balance序列 v十二指肠肿块呈等信号 十二指肠肠腔狭窄 v肿块上部与肝实质相连 未见明显胰胆管扩张 MR动态增强 十二指肠肿块轻度强化 与胰头紧贴 影像鉴别诊断 v肝脏

11、HCC复发转移 v十二指肠黏膜 腺瘤或腺癌 好发于十二指肠乳头 边缘分叶 可导致胆胰管扩 张 肠腔狭窄 v十二指肠黏膜下或肌层 间质瘤 富血供 易血行转移至肝脏 v胰头 胰头癌 边界不清 胰管扩张 v神经内分泌肿瘤 强化明显 容易转移至肝脏 v十二指肠降部一巨大隆起 v表面糜烂坏死 乳头正常 十二指肠镜检查 v腹腔一低回声肿块 与 胰腺紧靠 边界欠清 v横截面大小约3 4cm 超声内镜检查 病理 会诊 v标本来源 外院病理科 v报告时间 2013年4月24日 v标本类型 部分肝脏切除标本 v肝细胞性肝癌 中分化 粗梁型 v周围肝组织 慢性乙型病毒性肝炎 G2 S2 病理科 病理 本院 q病理号

12、 201319849 q标本类型 十二指肠粘膜活检 q报告时间 2013年5月13日 肿瘤组织CD X2阴性 GPC3阳性Hep 1阴性 小肠粘膜CD X2阳性 病理鉴别诊断 vHCC不能除外 低分化癌 与会诊形态略有差异 GPC3阳性 v鉴别 肝样腺癌 可以这样的形态 发病率很低 神经内分泌肿瘤 形态可以 但免疫不支持 基本排除 肠道低分化腺癌 形态 免疫不支持 排除 肝样腺癌 hepatoid adenocarcinoma v1985年Ishikura H等首先提出 v原始前肠起源 v非肝脏部位 肝样分化的癌 AFP或 Hep1阳性 v高侵袭肿瘤 易发生淋巴结和 肝脏转移 Ishikura

13、 H Fukasawa Y Ogasawara K Natori T Tsukada Y Aizawa M An AFP producing gastric carcinoma with features of hepatic differentiation A case report Cancer 1985 56 4 840 8 病理科诊疗意见 v十二指肠降部 低分化癌 结合临床病史转移性肝细胞性 肝癌不能除外 v免疫组化 癌细胞表达AFP hep 1灶性 CK7 CK20 villin Ki67 约30 v希望外科术中探查 进一步明确诊断 术前MDT讨论 v术前诊断 十二指肠占位 v鉴别诊

14、断 十二指肠肝样腺癌 肝细胞癌腹腔转移 侵犯十二指肠 v各科均同意行 剖腹探查明确诊断 决定治疗方案 肝胆外科 术中探查 v手术时间 2013年5月28日 v肝S6有一枚直径约1 5cm的占位性病灶 灰 白色 突出于肝表面 质地硬 v病灶沿后腹膜肝肾韧带 下腔静脉表面向胰 头后方 十二指肠降部延伸 v十二指肠降部形成直径约4cm的占位 质地 硬 病理 本院 v病理号 F201301033 快速病理 201322726 v标本类型 腹腔多处活检标本 v报告时间 2013年5月31日 病理科 q术中病理 v术中快速示 中 低分化肝细胞性肝癌 术中MDT讨论 v肝胆外科 v肿瘤科 术中治疗 v在术中

15、超声引导下 采用冷循环微波对肝 脏肿瘤病灶行消融治疗 共12分钟 v后腹膜病灶各消融一次 每次12分钟 v消融结束后肝脏表面的病灶呈黑色 并塌 陷 肝脏病灶内呈强回声改变 v空肠经结肠后提至胃近端后壁 行胃空肠 吻合 GPC3 Hep 1 HE CK20 病理诊断 v后腹膜肿块 结合免疫组化考虑为中 低分化肝细胞性 肝癌 v十二指肠肿瘤组织 浸润性或转移性肝细胞性肝癌 v肝肿瘤组织 肝细胞性肝癌 术后恢复顺利 v术后恢复顺利 无并发症 v术后予保肝 营养支持等治疗 8日后出院 qA 58 year old man was admitted with upper gastrointestinal

16、 UGI bleeding and panendoscopy on examination revealed a large duodenal ulcerative bleeding mass The mass was eventually diagnosed as HCC by pathological examination The bleeding failed to respond to conventional management of haemostasis but resolved with an external beam of radiotherapy with a total dose of 6000 cGy over a 5 week period This unusual presentation of UGI bleeding due to HCC invading the duodenum and treated by radiotherapy has not been previously reported 放疗剂量 J Gastroenterol He