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1、ARDS的有创正压通气治疗 北京朝阳医院呼吸重症监护病房 RICU 呼吸治疗师 夏金根 2010 4 30 RT培训课程 1 病例 o患者 男 56岁 o确诊急性白血病2个月 为行第3次治疗化疗入血液科 o既往无心肺疾病 o入院后间断发热 最高体温达39 o经痰培养 CT等检查考虑 肺真菌感染 o为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU 2 o查体 T 38 5 P 104 次 分 R 40次 分 BP 160 82 mmHg 神清 贫血貌 半卧位 呼吸急促 无 重复呼吸储氧面罩吸氧条件下 SpO2 86 双肺可闻及 少许湿罗音 o给予无创正压通气 CPAP 10 cmH2O FiO2
2、 0 8 血气 分析 pH 7 446 PaCO2 31 9 mmHg PaO2 72 4 mmHg 氧合指数 90 5 3 胸片 o双肺弥漫性肺渗出影 2009 6 19 4 诊断 急性呼吸窘迫综合征 oARDS acute respiratory distress syndrome o定义 是指由心源性因素以外的各种肺内 外因素导 致的急性 进行性呼吸衰竭 o病理特征 肺微循环通透性增高 肺泡渗出富含蛋白 质的液体 进而导致肺水肿及透明膜的形成 5 ARDS病因 Arthur P Wheeler et al Lancet 2007 369 1553 1565 6 ARDS的病例生理改变 肺
3、毛细血管内皮的损伤 通透性增加 型肺泡上皮细胞损伤 表面活性物质缺失 肺泡水肿 肺泡萎缩 透明膜的形成 氧弥散障碍 通气血流比例失调 微肺不张 肺内分流 肺顺应性 功能残气量 呼吸窘迫 难治性低氧血症 广泛肺损伤和微循环障碍 内科学 第五版 7 ARDS影像学改变 8 ARDS诊断依据 o有ALI ARDS的高危因素 o急性起病 呼吸频数和呼吸窘迫 o低氧血症 ARDS氧合指数 200 o胸部X线检查显示两肺浸润阴影 oPAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿 9 ALI与ARDS oALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段 oALI代表早期和病情相对较轻的阶段 oARDS代表后期病情较
4、严重的阶段 o诊断区别在于 20050 PaO2 60mmHg o严重的呼吸窘迫症状 o出现呼吸性酸中毒 12 机械通气模式的选择 oA C oSIMV oPSV oSIMV PSV o 13 选用PSV模式 o人机协调性较好 n呼吸频数 RR 56 次 分 n烦躁 14 如何选择和调节参数 15 ARDS患者机械通气的目的 o改善氧合和通气 nPEEP nFiO2 nMAP nVE o缓解呼吸肌疲劳 n正压通气支持 o降低呼吸机相关肺损伤的发生 16 呼吸机相关性肺损伤 VALI 肺容积伤 肺萎陷伤 肺生物伤 氧中毒 气压伤 17 VALI对肺组织的影响 正常肺组织峰压 45cmH2O 5m
5、in峰压 45cmH2O 20min Dreyfuss et al Am J Respir Crit Care Med 1998 157 294 323 18 机械通气与VALI MODS Slutsky AS et al Am J Respir Crit Care Med 1998 157 1721 5 19 ARDS肺组织病变特点 A 肺实变区 B 正常肺组织区 婴儿肺 C 肺萎陷区 肺过度充气 肺容积伤 肺组织周期性扩张和陷闭 肺萎陷伤 Moloney ED et al Br J Anaesth 2004 92 261 270 20 ARDS与VALI oARDS是VALI的高危因素 o
6、而VALI又促进ARDS病情的加重 o形成恶性循环 21 减少VALI 肺保护性通气的实施 o限制潮气量和平台压 避免肺容积 和压力伤 n潮气量的调节 o应用PEEP 减少肺萎陷伤 nPEEP的调节 肺容积伤 肺萎陷伤 22 肺保护性通气策略 Tobin MJ N Engl J Med 2001 344 26 1986 1996 23 传统通气组 肺保护性通 气组 VT12 ml Kg6 ml kg 平台压不限 小于40 cmH2O PEEP 保证最基本 的氧合 Pflex 2 cmH2O或 16 cmH2O PaCO2 维持正常 35 38 mmHg 允许性高碳 酸 肺泡复张手 法 无有 N
7、 Engl J Med 1998 338 347 54 24 25 临床转归 N Engl J Med 1998 338 347 54 26 小潮气量通气 N Engl J Med 2000 342 1301 1308 27 通气策略的设计 N Engl J Med 2000 342 1301 1308 28 P 0 007 P 0 001 29 plasma IL 6 水平 第0天 vs 第3天 P 0 001 30 病死率的比较 N Engl J Med 2000 342 1301 1308 P 0 007 39 8 31 31 ALI ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究 研 究 例
8、数 潮气量 ml kg PBW 平台压 cmH2O 病死率 PVSCVSPVSCVSPVSCVS Brochard 1998 1167 811 325 731 74738 Stewart 1998 1208 112 222 326 85047 Amato 1998 537 314 230 136 83871 Brower 1999 527 310 227 031 05046 ARDSnet 2000 8616 311 725 033 03140 Villar 2006 1037 210 0323256 注 PVS为肺保护性通气策略 CVS为传统 性通气策略 PBW为预计 理想体重 32 PEE
9、P的生理学作用 o扩张萎陷肺泡 增加功能残气量 o改善通气血流比 o改善肺组织顺应性 o减少呼吸机相关肺损伤 33 PEEP对ARDS肺组织的影响 Carvalho A et al Critical Care 2007 11 R86 34 PEEP的并发症 o肺过度充气 o加重VALI o对循环的影响 35 N Engl J Med 2004 351 327 36 36 N Engl J Med 2004 351 327 36 37 N Engl J Med 2004 351 327 36 高PEEP 13 2 cmH2O 低PEEP 8 3 cmH2O 38 39 PEEP的选择方法 oFi
10、O2 PEEP递增法 o低位拐点法 o顺应性法 o最佳氧合法 目前无研究证实 何种选择方法最佳 40 设置PEEP考虑的另一重要因素 肺形态学改变 o局灶性改变 肺内源性ARDS o弥漫性改变 肺外源性ARDS 41 弥漫性肺损伤对PEEP的反应 1217 0 42 局灶性肺损伤对PEEP的反应 10 15 0 43 Rouby JJ et al Am J Respir Crit Care Med 2002 165 1182 1186 44 病例 PSV模式 o参数的初始设置 n PS 14cmH2O nPEEP 12cmH2O nETS 25 nFiO2 1 0 o监测 n呼吸仍然窘迫 RR
11、 53次 分 nVT 400ml Ti 0 5 s nSpO2 87 nHR 110次 分 BP 130 70 mmHg 45 PSV参数的调节 o原参数 n PS 14cmH2O nPEEP 12cmH2O nETS 25 nFiO2 1 0 o调整参数后 患者的氧合及通气仍未见好转 o调整后 n PS 16cmH2O nPEEP 14cmH2O nETS 15 nFiO2 1 0 46 半小时后PSV更换为P A C o主要目的 n延长吸气时间 n增加通气辅助 o初始参数设置 nPC 14cmH2O Ti 0 8 s f 16次 分 PEEP 12cmH2O FiO2 1 0 o监测 nR
12、R 35 44次 分 nVT 400 450ml nSpO2 90 100 47 P A C模式条件下氧合变化 氧合指数 48 胸片改变 6月20日6月21日6月22日 49 PCV模式改善氧合能力优于PSV o延长吸气时间 o增加平均气道压 50 6月23日 o患者出现血压降低 82 60 mmHg SpO2降至85 考虑 感染性休克 o给予大量补液后 氧合仍不能改善 肺部可闻及湿罗音较 前增多 o此时监测 VT 300 ml RR 50次 分 SpO2 86 51 呼吸支持如何调节 o模式 P A C o参数 nPC 14cmH2O nTi 0 8s nf 16次 分 nPEEP 12cm
13、H2O nFiO2 0 65 nPC 16cmH2O nTi 0 7 s nf 16次 分 nPEEP 16cmH2O nFiO2 1 0 52 PCV参数的调节 改善氧合 o增加PEEP或FiO2 o增加PC n峰压 30 cmH2O o延长吸气时间 Ti n注意人机的协调 nPEEPi的形成 n降低通气功能 53 此时增加MAP 是否会影响循环稳定 o机械通气对循环的影响取决于 n肺容积的改变 o跨肺泡压 o肺和胸廓的顺应性 54 transpulmonary pressure 15 cm H2O Pplat Palv Pplat Transpulmonary Pressure Pplat
14、 30 cm H2O 15 cm H2O Stiff chest wall 跨肺压 Palv Ppl 55 病例 o1个小时复查血气分析示 npH 7 514 PaCO2 33 7 mmHg PaO2 56 6 mmHg n氧合仍未改善 o下一步 56 其他机械通气辅助治疗 o肺泡复张手法 RM o高频振荡通气 HFOV o气道压力释放通气 APRV o保留自主呼吸 o俯卧位通气 Prone o一氧化氮吸入治疗 iNO o体外膜氧合 ECMO 57 肺泡复张手法 o开放肺泡 open the lung n n 应用较高的气道压力打开陷闭肺区应用较高的气道压力打开陷闭肺区 o维持肺泡开放 kee
15、p the lung open n n 应用应用PEEPPEEP维持已复张的肺泡开放维持已复张的肺泡开放 Lachmann B Intensive Care Med 1992 18 319 321 58 肺泡的复张 59 RM的常用方法 o控制性肺膨胀 oPEEP递增法 o压力控制法 PCV oCPAP法 oHFOV o俯卧位 60 RM目前存在的问题 oRM的方法 o实施RM的压力和时限 oRM实施频率 oRM的安全性 oRM对病死率的影响 61 实施RM注意的几个问题 oRM在下列情况更有效 nARDS早期 n肺外源性ARDS n胸壁顺应性较好患者 oRM实施后应用高PEEP 15 26
16、cmH2O 维持肺泡复张 n最佳氧合法 n最佳顺应性法 62 高频振荡通气 HFOV o是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式 n通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍 n潮气量近于或小于解剖死腔 o主动呼气 63 HFOV对肺泡稳定性影响 David Carney et al Crit Care Med 2005 33 S122 S128 64 实施HFOV注意的一些问题 o应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者 o可应用于发生气压伤的ARDS患者 o能显著改善氧合 o强调早期应用 o目前存在的问题 n对VALI的影响 n对病死率的影响 65 自主呼吸的影响 Froese AB et al Anesthesiology 1974 41 242 255 66 自主呼吸对ARDS患者通气的影响 Wrigge H et al Anesthesiology 2003 99 2 376 84 67 自主呼吸对VALI的影响 o改善肺组织通气 通气更均匀 o保留肺牵张反射 避免肺过度充气和陷闭 68 气道压力释放通气 APRV Spontaneous Breath P Phigh Plow T 高
