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1、腹腔镜手术泌尿系损伤及处理 解放军总医院妇产科 泌尿系统与妇科手术 输尿管为一细长的肌性 管道 长约20 30cm 分为三 段 即腹段 盆段 壁内 段 广泛子宫切除术 盆段输尿管 应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹 膜 打隧道时游离输尿管盆段下段及避免损 伤壁内段 腹主动脉旁淋巴结清扫术 腹段输尿管 膀胱与妇科手术 膀胱宫颈间隙 膀胱旁间隙 膀胱旁间隙 构成 阔韧带前叶 膀胱腹膜 盆腔侧壁的壁层腹膜 解剖步骤 切断圆韧带 横向打开膀胱返折腹膜 下推膀胱即可暴露此间隙 膀胱宫颈间隙 膀胱和宫颈见疏松结缔组织 打开膀胱返折腹膜 分离膀胱宫颈间隙 下推膀胱至阴道壁 301Hospital 腹腔镜手术
2、损伤发生的特点 热损伤性 损伤的迟发表现性 术后2周左右 处理损伤时间的 尴尬性 术后炎症反应对修补成功的影响 损伤对患者日常生活的影响 损伤的发生 输尿管损伤一 输尿管隧道附近 输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤 膀胱损伤一 膀胱损伤二 如何发现术中损伤之 输尿管 腹腔镜手术例数输尿管损伤情况 Mac Cordick 523 所有妇科腔镜手术 1 0 19 Park52 宫颈癌根治术 2 3 8 我院220 宫颈癌根治术 5 2 2 腹腔镜手术中输尿管损伤情况 术中发现的原因 l手术结束前沿输尿管走形仔细检查 有无管状断端 相邻的两个 尿管是否扩张 增粗 沿途有无 漏水处 小的破口很难发现 沿途
3、有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处 l 出血 术中所见的红色液体对于外科医师而言 首先是出血或渗 血 所谓 血 的性状 有无血块 是否为稀水样 尤其对于无明显出血处 但仍持续有 血 渗出 常见输尿管损伤发生的原因 广泛手术打输尿管隧道时 高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时 剖宫产致使粘连 输尿管走形改变 深部浸润型子宫内膜异位症累积输 尿管 正常解剖位置改变 手术过程中经常观察尿液颜色 尿液量 尿袋有无充气 出血 所谓 血 的性状 有无血块 是否为稀水样 尤其对于无明显出血处 感觉上有很多渗出时 看见气囊 手术结束前可将膀胱充盈 观察有无变薄处 如何发现术中损伤之 膀胱 盆腔 血水 修补损伤 输尿
4、管植入术 mpg 修补损伤之 输尿管 经腹输尿管损伤修补 修补方法 腹腔镜下膀胱损伤的修补 术后损伤的发现 术后发现的损伤 间接损伤 间接性损伤 多为超声刀 双极电凝误灼盆腔 脏器所致 发生缺血 坏死 多在术后10 15d 出现 是严重的并发症 如输尿管瘘 膀胱瘘 直肠瘘 间接性发现损伤 即某些损伤可能术中已发 生 但并未及时发现 术后导致相关体征的 出现 可于术后7天左右出现 术后警惕 腹痛 腹胀 腹部压痛 反跳痛 发热 术后第 天 输尿管 膀胱 膀胱注入美兰实验 膀胱镜检查 逆行输尿管造影 静脉肾盂造影 输尿管阴道瘘 阴道排液 膀胱阴道瘘 膀胱阴道瘘 输尿管阴道瘘 三月后 行修补 阴式修补
5、术 开腹修补术 腹腔镜修补 超声引导下肾盂穿刺造瘘 减少尿液对损伤处的刺激 利于修补 成功 膀胱及输尿管小的破口可自行愈合 避免再次手术 病例一 主 诉 接触性出血半年 现病史 我院宫颈活检 宫颈中 低分化鳞状细 胞癌 辅助检查 超声提示子宫肌瘤 双肾输尿管膀胱 超声未见异常 诊断 1 宫颈中 低分化鳞状细胞癌Ib1期 2 子宫肌瘤 手术方式 腹腔镜下宫颈癌根治术 术后天数体温尿量 引流量 d137度 1700ml190mld236 9度 4550ml135ml d3 38 3度 d6 测残余尿为5ml 成功拔除尿管 d9诉小便失禁 考虑为膀胱功能完全恢复所致 d12 诉阴道排小便 膀胱镜 膀
6、胱三角区充血明显 双侧输尿管开口位置异常 间距 明显 变小 未见瘘口及新生物 输尿管导管插管 左侧插入顺利 右侧插管3cm受阻 d14 静脉肾盂造影 提示右侧输尿管阴道瘘 膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术失败 d15腹腔镜下输尿管阴道瘘修补术 术后情况 病例二 主诉 绝经21年 阴道不规则出血4月余 现病史 绝经21年 阴道出血 诊刮病理为 子宫内膜癌 手术 腹腔镜下子宫内膜癌根治术 术后情况 d8测残余尿为5ml 给予拔除尿管 d17阴道排液 膀胱美兰试验未见异常 考虑为输尿 管阴道瘘 d19膀胱镜 膀胱内壁完整 两侧均未见喷尿 输尿管导管插管 两侧均失败 诊断双侧输尿管阴道瘘 泌尿科建议三
7、月后手术 处理 结局 超声引导下双侧肾盂穿刺造瘘 三月后自行愈合 病例三 主 诉 阴道接触出血1年 发现宫颈病变1月 现病史 绝经10年 出现少许血水样阴道分泌 物1月 宫颈活检病理结果为宫颈中低分化鳞癌 辅助检查 双肾输尿管膀胱超声未见异常 诊断 宫颈中分化鳞癌IIb期 手术 腹腔镜下宫颈癌根治术 术前准备 上级医师查房建议术前行双侧输尿 管双J管植入术 实际操作 膀胱镜下行右侧输尿管双J管植入术 术后天数体温尿量引流量 d136 5 淡红 100ml d236 6 淡红 25ml d336 8 3800ml 10ml d437 2 0ml d637 10ml 诉活动后出现阴道流液 淡黄 约
8、200ml d7 8 35ml未诉阴道排液 d9 850ml1950 淡黄 活动后出现 引流液 尿酸632 8 尿素93 76 肌酐1523 6 umol L 怀疑为输尿管瘘 d101520ml635ml d1136 61080ml990ml d1337 6550ml1900ml d1436 6400ml 暗红910ml 暗红 考虑为输尿管瘘 泌尿科会诊意见 术后2周 不适合行修补术 术后天数 d17 超声引导下左侧肾盂穿刺造瘘术 d41 泌尿科会诊建议行膀胱镜检查 左侧肾盂造影 肾盂造影 左侧输尿管显影清晰 全程无造影剂外渗 输尿管膀胱吻合口无造影剂渗出 考虑输尿管瘘已自行愈合 术后发现的损伤处理 之输尿管损伤 术后输尿管膀胱移植术 mpg 术后发现的损伤处理 之膀胱损伤 经阴膀胱阴道瘘修补术 一个外科医生的手术能力是对病人道德上的承诺 Te Linde s 谢 谢
