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1、加速康复在肝胆胰外科的应用 普外一科31W 阳萍 肝胆胰外科加速康复 ERAS 的背景 肝胆胰外科手术复杂 创伤大 术后并 发症发生率高 近年来提倡并应用的精准 微创 损伤 控制的现代外科理念为ERAS的施行奠 定了基础 多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中 施行ERAS 并取得了很好的成效 2015年经深入论证最终制定 肝胆胰外 科术后加速康复专家共识 为实现我国 肝胆胰外科手术ERAS的规范化 标准 化提供参考意见 我科也逐渐开始在肝胆胰手术患者中施 行ERAS 目录页 加速康复的理念 加速康复的应用 PART 01 加速康复的理念 加速康复理念 Henrik Kehlet 1989年丹麦腹
2、部外科医生Henrik Kehlet 发现 在下腹部 骨科和泌 尿外科手术时 有效镇痛 联合镇痛方案 能够减 少术后幵发症 如出血 血栓 肺部感染及胃肠蠕动 幵能减少住院时间 然而 这一观点在当时幵不被认可 2007年将 加速康复的理念引入我国 黎介寿院士 Henrik Kehlet 经 过数十年的临床实践 1997年正式提出加速康复外科 ERAS 或FTS 概念 其本人被誉为 加速康 复外科 之父 PART 02 加速康复的应用 ERAS的主要措施 术前6项 术中3项 术后9项 出院标准出院标准 术前项目 04 术前营养支持 05 术前抗焦虑治疗 06 预防性抗菌药物 使用 01 术前宣传教
3、育 02 术前肠道准备 03 术前禁食 术前宣传教育 0 1 宣宣 内内 教教 容容 0 3 0 2 告知 麻醉和手术过程 告知 预设的出院标准 告知 ERAS方案的目的和主要项目 鼓励患者术后早期进食 术后早期活动 宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识 0 4 告知 随访时间安排和再入院途径 减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑 生活基本自理 体温WBC正常 器官功能良好疼痛缓解 正常进食 排气排便通畅 切口愈合良好 无感染 发放出院健康宣单 术前肠道准备 机械性肠道准备 口服抗菌药物清除 肠道菌群 机械性肠道准备 可导致患者脱 水 电解质紊乱 胰十二指肠手术 研究表明肠道准 备并不能使患者 受益
4、传统肠 道 准备 对手术的 影响 术前不必常规行肠道准备 术前禁食 术前禁食6h 禁水和清流食物2h 传统围术期处理方案提倡 术前禁食12 h 禁水6 h 禁食过夜可引起胰岛素抵 抗和术后不适2 传 统 方 案 手 术 影 响 研究显示 术前2h进食流质食物并未增加并发症发生率 术前营养支持 营养状态削弱程度 评分疾病严重程度 即应激代谢程度 评分 无 分正常营养状态无 分正常营养状态 轻度 分 个月内体质量下降 5 或入院前 周 进食量为正常需求量的50 75 轻度 分如髋部骨折 慢性疾病 肝硬化等 出现新的 并发症 慢性阻塞性肺病 长期血液透 析 糖尿病或肿瘤 中度 分 个月内体质量下降
5、5 或BMI为18 5 20 5kg m2并全身营养状态受损 或入院 前 周进食量占正常需求量的百分比为 25 且 50 中度 分如大的外科手术 脑卒中 重度肺炎或恶 性血液病 重度 分 个月内体质量下降 5 或BMI 18 5kg m2并全身营养状态受损 或入院前 周进食量占正常需求量的百分比为 且 25 重度 分如严重的头部损伤 骨髓移植 急性生理 学及慢性健康状况评分 APACHE 10分 的危重患者 术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查 针对营养风险评分术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查 针对营养风险评分 3 3分的患者可行营养支分的患者可行营养支 持治疗 首选肠内营养支持治疗持
6、治疗 首选肠内营养支持治疗 营养风险筛查表 术前药物使用 抗焦虑药物 预防性抗菌药物 麻醉前使用抗焦虑药物并不能使术 后疼痛减轻 会造成麻醉复苏困难或复苏后处于 嗜睡状态 术前预防性使用抗菌药物 可 降低手术部位感染发生率 术前不必常规应用抗焦虑药物术前不必常规应用抗焦虑药物 术前常规预防性应用广谱抗菌药物术前常规预防性应用广谱抗菌药物 术中项目 010203 术中预防 低体温 术中入路和 切口的选择 手术区引 流管放置 术中项目推荐 手术术入路和切口选择选择 以能良好显显露手术视术视 野和便于精确完 成手术术操作为为准 02 01 03 术中低体温的危害 影响药理及药代动力学 影响麻醉复苏
7、避免术中低体温的优势 降低切口感染 心脏并发症 出血和输血等发生率 采取必要措施维持体温36 适用的手术类型 开放手术 腹腔镜手术均适用 肝胆手术未推荐常规放置引流管的原因 有研究显示放置引流管并不能降低术后的并发症 没有高级别证据证实常规放置引流管的证据 肝胆外科手术酌情放置引流管 胰腺手术 常需放置引流管 1 2 3 4 56 7 8 9 术后镇痛 药物调控炎症反应药物调控炎症反应 预防性抗血栓栓塞预防性抗血栓栓塞 预防恶心呕吐预防恶心呕吐 目标导向性静脉补液目标导向性静脉补液 早期各项引流管拔除早期各项引流管拔除 术后早期进食和营养术后早期进食和营养 支持治疗支持治疗 术后刺激肠功能术后
8、刺激肠功能 恢复恢复 早期活动早期活动 术后项目术后项目 术后项目介绍 手术无痛手术无痛 是是ERASERAS的终极目标之一的终极目标之一 术后采用预防 按时 多模式镇痛 术后镇痛是ERAS的重要 环节 而 手术无痛 被视作ERAS的终极目标 之一2 术后镇痛是术后镇痛是ERASERAS的重要环节的重要环节 80 的患者术后经历中重度疼痛 提高患者生命质量提高患者生命质量 缓解紧张和焦虑缓解紧张和焦虑 提高早期进食 早提高早期进食 早 期活动等依从性期活动等依从性 加快机体机能恢复加快机体机能恢复 延缓伤口愈合 延长恢复时间延缓伤口愈合 延长恢复时间 增加术后感染风险增加术后感染风险 影响心理
9、健康 如增加焦虑和影响心理健康 如增加焦虑和 抑郁风险抑郁风险 影响早期活动 延迟下床时间影响早期活动 延迟下床时间 影响肠功能恢复 延长住院时影响肠功能恢复 延长住院时 间 增加静脉血栓栓塞风险间 增加静脉血栓栓塞风险 增加再入院风险增加再入院风险 镇痛 良好镇痛获益 镇痛不足危害 疼痛评估方法疼痛评估方法 主观强度评估工具 客观强度评估工具 1 数字评分法 1 行为疼痛评估量表 2 语言描述法 Behavior Pain Scale 3 脸谱法 2 应用功能活动评分法 Functional Activity Score FAS 静息痛 活动痛 镇痛目标 静息痛 4分 活动痛 B级 Q4H评
10、估上午 下午 睡前 各一次评估 术后疼痛管理是围手术期 全程管理 术前 术中术后 预防镇痛 覆盖术前 术中 术后 多模式镇痛策略 预防镇痛在外科手术前 采取镇痛措施以减缓术 后疼痛的发生 术后采用多模式镇痛 包括 硬膜外阻滞麻醉 患者自控镇痛泵 切口自控镇痛泵 腹直肌后鞘和 或 腹横筋膜平面阻滞等 镇痛药物选择镇痛药物选择 对于镇痛药物的选择共识指出以下三点核心信息 对于镇痛药物的选择共识指出以下三点核心信息 1 尽量减少阿片类药物的使用 2 NSAIDs是术后镇痛的基础用药 3 肝切除术患者推荐患者使用选择性COX 2抑制剂 以降 低出血风险 选择性选择性COX 2COX 2抑制剂是预防性镇
11、痛的首选药物抑制剂是预防性镇痛的首选药物 预防镇痛药物选择 推荐使用可快速通过 血脑屏障的药物进行 镇痛 预防性镇痛具体措施 术前1 3天使用 NSAIDs 肝胆胰外科术后加速康复专家共识 非选择性NSAIDs可 能增加出血风险和 应激性溃疡的发生 率 推荐使用选择选择 性COX 2抑制剂剂 同类型普通外科手术后预期疼痛强度举例及普通外科术后多模式镇痛方案推荐同类型普通外科手术后预期疼痛强度举例及普通外科术后多模式镇痛方案推荐 轻度疼痛 1 评分 3 重度疼痛 4 评分 6 重度疼痛 评分 7 大隐静脉曲张手术 腹腔镜探查手术 经皮穿刺活检手术 剖腹探查 开腹胆囊切除术 肝移植 开胸 开腹消化
12、道恶性肿瘤 根治手术 大血管手术 1 对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润 2 选择性COX一2抑制剂或非选择性 NSAIDs与 1 的联合 3 硬膜外局麻药复合阿片类PCEA 4 外周神经阻滞或神经丛阻滞配合曲 马多或阿片类药物PCIA 1 对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润 2 选择性COX 2抑制剂或非选择性NSAIDs与 1 的联合 3 外周神经阻滞 单次或持续注射 配合曲马多或阿片类药物PCIA 4 硬膜外局麻药复合阿片类PCEA 1 对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润 2 选择性COX 2抑制剂或非选择性NSAIDs或与 1 的联合 3 区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉
13、注射 药物调控炎症反应药物调控炎症反应 术后酌情使用药物调控炎症反应术后酌情使用药物调控炎症反应 炎症反应危害 炎症反应危害 炎症反应是术炎症反应是术 后各种并发症后各种并发症 发生的主要机发生的主要机 制之一制之一 炎症反应增加 并发症及器官 功能失常的风 险 炎症反应 调控炎症反应的调控炎症反应的 药物 药物 糖皮质激素糖皮质激素 水解酶抑制水解酶抑制剂剂 NSAIDs 其他其他 预防性抗血栓栓塞预防性抗血栓栓塞 预防 措施 l l 基础预防基础预防 即早期活动即早期活动 l l 机械预防机械预防 间歇性空气加压间歇性空气加压 l l 药物预防药物预防 普通肝素普通肝素 低分子肝低分子肝
14、素素 阿司匹林阿司匹林 根据风险评估 预防性应用药物和根据风险评估 预防性应用药物和 或或 机械性抗血栓治疗机械性抗血栓治疗 术后根据Caprini评分 选择相应预防性措施 Caprini评分 3分 建议使用 LMWH 若有大出血风险 建议给予IPC 出血风险降低后再给予药物预防 预防恶心呕吐预防恶心呕吐 术后可应用甲氧普胺或联合术后可应用甲氧普胺或联合5 5 羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐 病因 术后恶心 呕吐为常见 的麻醉不良 反应 危险因素治疗策略 1 女性 2 不吸烟 3 晕车 具备2个因素 可在麻醉诱导期应用地塞米松或手术结 束时应用5 羟色胺受体拮抗剂 同
15、时具备3个 因素 采用全身麻醉并使用异丙酚 手术开始 时应用地塞米松 或手术结束时应用5 羟色胺受体拮抗剂 目标导向性静脉补液管理目标导向性静脉补液管理 低血容量及容量负荷过多的危害 低血容量导致组织灌注不足 和器官功能损害 容量负荷过多导致组织水肿 和心脏负荷增加 术后行个体化术后行个体化GDFT GDFT 目标导向性补液治疗目标导向性补液治疗 维持患者合适的血容量 维持患者合适的血容量 GDFT的临临床参考指标标 血压下降幅度 正常值的20 心率加快幅度 正常值的20 CVP为4 12mmHg 1mmHg 0 133kPa 尿量维持在 0 5mL kg h 血乳酸 2mmol L 中心静脉
16、血氧饱和度 65 每搏输出变异度 13 由于大部分患者可早期进食 故可以在术后第2 4天停止静脉补液 液体治疗原则液体治疗原则 复苏 resuscitation 常规维 持 routine maintenance 纠正失衡 replacement 重分布 redistribution 再评估 reassessment 成人的体液组成占体重百分比 成人的体液组成占体重百分比 男性女性 体液总量 TBW 60 55 细胞内液 ICF 40 35 细胞外液 ECF 2020 组织间液 IFV 15 15 血浆 PV 55 正常人体水分摄入量和排出量的平衡正常人体水分摄入量和排出量的平衡 摄入量 ml d 排出量 ml d 饮水 500 1200 食物含水 700 1000 代谢内生水 300 尿量 650 1600 粪便含水 50 100 呼吸道蒸发 300 皮肤蒸发 500 总计 1500 2500 注 1 每克蛋白质 糖和脂肪氧化所产生的水分别0 41 0 60 外科病人围手术期低血容量状态评估及液体治疗策略外科病人围手术期低血容量状态评估及液体治疗策略 步骤1 评估病人是否处于低血容量
