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1、 昆明医科大学第一附属医院教授 主任医师师 硕硕士生导师导师 中华华医学会计计划生育委员员会青年委员员 中国优优生科学协协会生殖道疾病诊诊治分会委员员 云南省医学会计计划生育分会副主任委员员 云南省医学会生殖内分泌分会常务务委员员 云南省医学会医疗疗事故技术鉴术鉴 定专专家 云南省高校妇产妇产 科专业专业 学科带头带头 人 北京大学医学部访问访问 学者 云南省教育厅厅高校教师师教学比赛赛一等奖奖 中国实实用妇妇科与产产科杂杂志 黄学惠 绝经激素治疗绝经激素治疗 MHT MHT 规范化诊疗流程规范化诊疗流程 昆明医科大学第一附属医院妇妇科 黄学惠 教授 女人的发动机 卵巢 何为卵巢 卵巢既是内分
2、泌 器官 也是生殖 器官 卵巢是女性的第 二生命 雌激素伴随女人的一生雌激素伴随女人的一生 青春期生育期 绝经后期绝经前期 50岁 第二性征的发育 阴道 子宫 输卵管发育 长骨骨骺的生长和闭合 腋毛及阴毛的生长 女性身材的维持 排卵 月经 和谐性生活 生育 维持骨量 缓解绝经期症状 防止骨丢失 减少泌尿生殖道萎缩 延缓器官衰老 提高生命质量 最后一次月经 雌激素 绝经 过渡期 经期 绝绝 更年期 45至55岁之间 女性荷尔蒙减少 排卵停止 皮肤干燥 失去 弹弹性及光泽泽 月经经周期消失 消化系统对钙质统对钙质 吸 收减少 加速骨质质 中钙钙的流失 造成 骨质质疏松 矿矿物质质新陈陈代谢谢 减慢
3、 骨质质加速 流失 体内脂蛋白的代 谢谢减低 血管收 缩韧缩韧 度不够够 影 响心脏脏血管的弹弹 性与健康 容易 患心肌梗塞 动动 脉硬化 生育机能停止 炎症增加 如阴道炎 尿道炎 绝经激素治疗 绝经绝经 激素治疗疗是针对针对 女性因卵巢功 能衰退 性激素不足所导导致的健 康问题问题而采取的临临床医疗疗措施 陈蓉 郁琦 绝经激素治疗进展 2013 145 150 改善绝经绝经 期综综合症状 强调调 绝经绝经 后激素治疗疗MHT是缓缓解中度和重度绝经绝经 期症 状的最有效方法 尤其在年龄龄 60岁岁或绝经绝经 10年内的有症 状的女性 其获获益远远高于风险风险 改善绝经绝经 期骨质质疏松症状 强
4、调调 在年龄龄 60岁岁或绝经绝经 10年内的有症状女性 合适 的MHT可以有效的适当预预防骨质质疏松相关骨折 MHT治疗疗获获益 2013年IMS指南解读读 MHT治疗获益 2013年IMS指南解读 预预防心血管疾病 强调调 随机对对照研究 观观察性数据以及meta分析结结果都证实证实 标标准剂剂量的雌激素单单独用在年龄龄 60岁岁或绝经绝经 10年 内应应用激素治疗疗可以减少冠心病和所有原因的病死率 雌孕激素复方制剂剂在这这一人群中应应用也有类类似的降低病 死率的趋势趋势 但是在大多数随机临临床研究中 冠心病的 发发病率并没有统计统计 学差异 HRT潜力治疗疗窗 对对于年龄龄 60岁岁 且
5、无心血管系统统疾病 有 绝经绝经 相关症状的妇妇女 在围绝经围绝经 期尽早使用 HRT 可以降低风险风险 增加获获益 相反 在 老年妇妇女中使用 特别别是超过过60岁岁的妇妇女 HRT会增加心血管疾病的发发生率和死亡率 在 潜力治疗疗窗 内使用HRT带带来的获获益 预预防雌激素水平下降导导致的骨质质疏松 降低心血管疾病的发发生率和死亡率 2013年妇产 科学分会绝经学组发表 绝经相关激素补充治 疗的规范诊疗流程 2013年中国绝经学组发表 绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程 妇产科学分会绝经学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 155 158 诊疗流程三步曲 健康指导 HRT 处 理 判断
6、适应症 禁忌症及慎用情况 接 诊 病史采集 处理前的基本检查 绝经状态的判断 随 诊 用药1个月 用药3个月 用药半年用药1年及以后至少每年1次 其他治疗 妇产科学分会绝经学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 155 158 HRT慎用情况和处理方法 妇产科学分会绝经学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 155 158 HRT的慎用情况是指绝经期女性有HRT的适应证 同时又合并某些基础 疾病 是否该启用HRT 应当根据其具体病情来判定 使用经皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病风险更低 处理 二 MHT 健康指导 子宫已切除 单用 雌激素 局部用药 仅为改善泌尿生殖 道的萎缩症状 规律运动与
7、运动建议 保持正常的体质量 健康饮食 钙和维生素D补充 戒烟 控制饮酒 增加社交和脑力活动 子宫完整者 绝经过渡期绝经后 单用 孕激素 雌孕激素 周期 不愿意有月经 样定期出血 愿意有月经 样定期出血 雌孕激素 周期 雌孕激素连 续联合方案 或替勃龙 仅有月 经紊乱 绝经相关 症状影响 生活工作 其他治疗 妇产科学分会绝经学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 155 158 HRT的基本原则 启动治疗时机原则 时间窗 尽早启动 绝经10年 之内或60岁以前 更多获益 更低风险 剂量选择原则 个体化用药 应在综合考虑绝经期 具体症状 治疗目的和安全性的前提下 选择能达 到治疗目的的最低有效剂
8、量 使用时间原则 根据现有的循证医学证据 没有必 要对HRT持续时间进行限制 只要受益大于危险 即可继续给予HRT 绝经过渡期HRT策略 绝经过渡期 单用孕激素 健康指导 雌孕激素 序贯 仅有月经紊乱 绝经相关症状 影响生活质量 症状为主观感受 以患者的自身感 受为准 kupperman评分可帮助判断 患者绝经症状是否影响其生 活质量 妇产科学分会绝经学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 155 158 专家建议 改良kupperman评分中 任何一项达到2分即为影响患者生活质量 症状程度评分加权 系数 得分 0123 潮热出汗无 3次 天3 9次 天 10次 天4 感觉异常无有时常有冷
9、热 痛 麻等经常而且严重2 失眠无有时经常 用安眠药有效影响工作生活2 情绪激动无有时经常 能自控经常 不能自控2 抑郁及疑心无有时经常 能自控失去生活信心1 眩晕无有时经常 不影响生活影响工作生活1 疲乏无有时上四楼困难日常生活受限1 骨关节痛无有时经常 不影响功能功能障碍1 头痛无有时经常 能忍受需服药1 心悸无有时经常 不影响工作需治疗1 皮肤蚁走感无有时经常 能忍受需治疗1 泌尿系统感染无有时 3次 年 能自愈 3次 月 需治疗2 性生活状况正常性欲下降性交痛性欲丧失2 总分及评价 分数 正常 轻度 中度 重度 症状评分 加权系数 程度评分 总分 30为重度 16 30为中度 6 15
10、为轻度 6为正常 妇产科学分会绝经学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 155 158 随诊 用药1个月用药3个月 随诊内容 疗效 用药反应 阴道出血 乳房胀痛 消化道症状 根据情况调整用药 用药1年及以后每年至少1次 随诊内容 重复启动治疗的所有检查 如果骨密度在启动治疗前是 正常的 则2 3年检查1次 重新评估禁忌证和慎用情况 评估风险和收益情况 调整用药 确定次年的用药 方案 鼓励患者坚持长期治疗 用药半年 随诊内容 同前 坚持治疗 妇产科学分会绝经学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 155 158 用药1年随访及以后每年至少1次随访 重复启动治疗的所有检查 如果骨密度在启动治
11、疗前是正常 的 则2 3年检查一次 重新评估禁忌证和慎用情况 评估风险和收益情况 调整用药 确定次年的用药方案 鼓励患者坚持长期治疗 获得远期获益 妇产科学分会绝经学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 155 158 非预期阴道出血处理 子宫内膜监测 规范化MHT不增加子宫内膜病变发生率 老年妇女子宫缩小 宫腔分泌物排出困难 积液 宫腔线分 离等 推荐经阴道B超 内膜厚度以5mm为警戒值 超过5mm可观察1 3个月后复查 如仍超过5mm建议子宫内膜检查 宫腔镜 诊刮 不同出血情况处理 少量出血 继续用药观察 出血如月经量 暂停药物 出血结束后内膜行B超检查 如 正常可继续使用 少量频发出血
12、持续4 6个月以上换用其它治疗方案 妇产科学分会绝经学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 155 158 乳腺胀痛处理 患者感觉乳房轻中度胀痛 向患者解释 非病理性改变 可逐渐减弱 年度体检乳腺彩超或钼靶检查 乳腺增生 向患者解释 非病理性改变 可逐渐减弱 乳腺结节 乳腺外科就诊 定期随诊 加强监测 乳腺超声可缩短至4至6个月一次 手术 暂停MHT治疗 参考病理结果确定下一步治疗方案 妇产科学分会绝经学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 155 158 激素补充治疗何时停药 国际绝经际绝经 指南建议议 对于HRT持续时间 没有必要进行强制限制 对 于过早绝经的女性 推荐持续治疗 一直到
13、平均 的自然绝经年龄为止 然后按照正常绝经年龄的 妇女对待 定期重新评估风险和获益的平衡 如果出现任何 禁忌症 应该立即停止激素治疗 总 结 中外最新指南对绝经激素补充治疗的总体指导原则 时间 窗 以及治疗的获益 风险分析结论都是一致的 中国指南2012版结合国际指南和中国临床实践特点 其内容 更加丰富和具体 中国绝经学组为中国临床医生提供了符合中国临床实践及可 操作性强的绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程 规范化 诊疗实现绝经患者利益最大化 有禁忌症患者 中医与西医治疗更年期综合征的差异 西医 1 卵巢功能减退 低雌激素血症是症状基础 2 社会环境 性格 心理因素等诱因 中医 1 肾虚是致病
14、之本 2 肾虚可导致多脏器病理改变 调补肾阴阳为主 在新的基础上达到相对平衡 活化与维持卵巢功能 综合处理 性激素疗法 病 因 围绝经期综合征从补肾阴论治 更年期综合征在中医证型中 肾阴虚型 占 90 左右 肾阴虚 是绝经前后发病基础 心肾不交 是绝经前后阴阳失衡之关键 心在上焦 属火 肾在下焦 属水 在正常生理状态下两者处于水火相交的动态平衡中 称为 水火既济 心肾相交 肾阴虚使肾水不能上济心火 则致 心肾不交 出现失眠多梦 心烦不宁 潮热面红 腰膝酸软 自汗盗汗 头晕耳鸣 手足心热等症状 和颜坤泰胶囊通过滋阴清热 安神 除烦来治疗更年期综合征 数据来源 孙爱军 林守清 等 国家 十五 攻关
15、项目2004BA720A08 一项 10000例女性服用坤泰胶囊治疗1个月疗效评价 研究结果显示 坤泰胶囊 改善失眠 心烦症状具有明显的优势 2017 5 13 33 有效治疗绝经相关症状 和颜坤泰胶囊 4 周一疗程 连续 3 个疗程疗效更佳 坤泰与低剂量戊酸雌二醇 0 5mg 对潮热的疗效 评分 陈蓉 林守清 杨欣 等 中国新药杂志 2005 14 12 98 102 推荐单用和颜 坤泰胶囊治疗的绝经患者 不接受HT 有HT禁忌症及慎用情况患者 非HT治疗窗口期患者 绝经过渡期早期E2水平剧烈波动患者 使用激素治疗后出现难以忍受不良反应患者 未出现月经紊乱而出现相关症状患者 结 论 和颜坤泰胶囊改善绝经症状有效 为绝经期 中医辨证最优证型 绝经过渡期卵巢尚存有一定功能时疗效更佳 安全性好 无严重副作用 健 康 价 更 高 容 貌 诚诚 可 贵贵 西西医 中医 花 开 春 二 度 岁岁 暮 夕 阳 红红 身身 体体 健健 康康 家家 庭庭 幸幸 福福
