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1、业务学习业务学习 心脏科常备药物及心脏科常备药物及相关知相关知 识识 306区张风妹 2016 02 导致心血管死亡的事件链导致心血管死亡的事件链 冠脉血栓形成 猝死心肌丧失 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化 左心室肥厚 危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟 Dzau V et al Am Heart J 1991 121 1244 心肌梗死 心律失常 重构 心室扩大 高血压病的治疗目标更加严格 首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管 危险 控制血压和降低危险同样重要 一般患者目标血压 140 90mmHg 如果患者可以 耐受 应降到更低水平 糖尿病患者和
2、高度或极高度危险患者 卒中 心 肌梗死 肾功能不全蛋白尿 目标血压 130 80mmHg 为了更容易达到目标血压 应该在出现明显心 血管损伤之前就开始降压治疗 一 目前常用的一线降压药 利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEl 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 利尿剂 u 降压机制 血容量减少 心输出量降低 细胞外液容量 缩减 总外周阻力下降 血管对升压物质的敏感性降低 u 有效 价廉 u 能降低脑卒中和冠心事件 u 不良反应 血糖 血尿酸 血钾 HDL C 和胰岛素抵 抗 等 u 减少剂量后不良反应减少 故 指南 规定剂量 25mg 日 u 老年收缩期高血压优先选用
3、 u 我国小复方制剂中均含有氢氯噻嗪 阻滞剂 洛尔类药物 心得安 倍他乐克等 功能主治 以 功能主治 适合于治疗高血压 心绞痛 心肌梗塞后的维持 治疗 心律失常 甲状腺机能亢进 用法用量 口服 最大剂量不超过300毫克 天 治疗高血压 每天100mg早晨顿服或分早晚两次服 治疗心绞痛 每天100mg分早晚两次服 治疗心律失常 甲状腺机能亢进及心肌梗塞后的维持治疗 剂量遵医嘱 副作用 轻微上腹部不适 倦怠或睡眠异常 长期服用后可 消失 偶有报告非特异性皮肤反应和肢端发冷 配伍禁忌 二度 三度房室传导阻滞 失代偿性心功能不全 心源性休克和显著心动过缓 钙通道阻滞剂 地平类药物 络活喜 波依定等 功
4、能主治 具有抗高血压和缓解心绞痛的作用 用法用量 口服 每日1次 初始剂量5mg 最大剂量可增至10mg 副作用 较常见的是头痛 水肿 疲劳 失眠 恶心 腹痛 面红 心悸和头晕 配伍禁忌 钙拮抗剂过敏的病人禁用 肝功能不全者慎用 ACEI抑制剂 雅施达片 培哚普利 洛汀新 功能主治 逆转心血管重塑 恢复受损的内皮功能 治 疗心衰 适应症 高血压 心衰 治疗稳定性冠状动脉疾病 降 低缺血性心脏病事件的发生 用法用量 口服 一日一片 4mg 片 ARB 血管紧张素2受体拮抗剂 沙坦类药物 氯沙坦 代文 功能主治 心力衰竭 急性心肌梗死和高血 压 第二部分 心力衰竭的药物第二部分 心力衰竭的药物 洋
5、地黄制剂 洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na K ATP酶 使细胞内Na 水平升高 促进Na Ca2 交 换 细胞内Ca2 水平提高 从而发挥正性肌力 作用 洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点 地高辛应用的目的在于改善收缩性心为衰竭患者 的临床状况 应与利尿剂 某种ACE抑制剂和 受 体阻滞剂联合应用 地高辛也可用于伴有快速心 室率的心房颤动患者 尽管 受体阻滞剂可能对 运动时心室率增抑的控制更为有效 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作 用 因而不主张早期应用 不推荐应用于NYHA 心 功能I级患者 洋地黄在心为衰竭治疗中的应用要点 地高辛常用剂量0 25mg d 70岁以上 肾功能减
6、 退者宜用0 125mg 1日1次或隔日1次 虽然有学者主张应用地高辛浓度测定指导选择地 高辛的合适剂量 但尚无证据支持这一观点 与传统观念相反 地高辛安全 耐受性良好 不 良反应主要见于大剂量时 但大剂量对治疗心力 衰竭并不重要 长期应用地高辛 剂量在一般认可的治疗范围内 是否合产生不良的心血管作用 目前还不清楚 第三部分第三部分 抗心律失常药物抗心律失常药物 抗心律失常药物分类 IA类 双异丙吡胺 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 IB类 利多卡因 慢心律 IC类 氟卡因 莫雷西秦 心律平 II类 倍他阻滞剂 III类 胺碘酮 溴卞胺 Dofetilide Ibutilide Sotalol IV类
7、钙离子拮抗剂 异搏停 恬尔心 胺碘酮的应用 用药注意 不同病人用量 反应均不同 要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确 最好用输液泵 注意避免静脉炎 最好用中心静脉给药 用药期间 应该进行心电图监测 每日常规做心电图 测量各项参数 定期测定电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量 口服用量 合计用量 和累计总量 口服胺碘酮的安全性 关于肺毒性 肺毒性最早期的表现是咳嗽 但病情进展时可出现发热和呼吸 困难 胸部X线片显示局部或弥漫的浸润 一氧化碳弥散功能较用药 前基础检查下降支持诊断 糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的 但一般应予停 药 目前临床实践中主张使用小剂量维持 0 4
8、日 肺毒性的发 生率大大降低 口服胺碘酮的安全性 关于肝脏副作用 胺碘酮为脂溶性 需要溶酶增加其融解 除肝脏症状外 可致命 需要立即停药 给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见 应定期复查肝功 口服胺碘酮的安全性 关于用药后QT间期的改变 口服用药后心电图会出现QT延长 T波切迹 u波明显 T波振幅 下降以至ST改变等现象 这是药物效应的表现 虽然胺碘酮延长QT 但是使心肌复极趋于一致 不宜以QT间期 的值来决定是否减量或停药 人为地规定用药后某个QTc间期停 药的观点是没有根据的 只有在发生低血钾 或与其他延长QT的药物协同时 才有产生 扭转性室速的可能 口服胺碘酮的安全性 关于心动过缓 口服
9、胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓 合用 阻滞剂后更加明显 一定程度的窦性心动过缓 不合并症状 可 以观察 不要随意调整药物剂量 注意除外其它心动过缓的因素 如房室阻滞 关于停药和换药 胺碘酮的消除半衰期特别长 停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间 以至产 生心律失常已经治愈 不必用药的错觉 停药后立即换用其他抗心律失常药 不论在疗效 和副作用方面事实上是两种药的协同 随着胺碘 酮的逐渐排出 才能体现出后一种药的真正作用 第四部分第四部分 调脂治疗调脂治疗 调脂治疗的目标值 美国国家胆固醇教育计划 NCEP 建议 冠心病患者的二级预防目标是 LDL C降至 2 6mmol L 100mg dL
10、美国糖尿病协会 ADA 建议 糖尿病患者的治疗目标是 LDL C降至 2 6mmol L 100mg dL 药物治疗 他汀钙类药物立普妥 舒降之 力平脂等 主要作用 减少 LDL C 升高HDL C 主要副作用 肌病 升高肝转氨酶 禁忌证 绝对 活动性肝脏疾病 相对 与某些药物联合应用时 第五部分第五部分 抗栓药物药物抗栓药物药物 抗栓药物药物的注意事项 抗血小板 阿司匹林 剂量 服用方法 抵抗 氯吡格雷 开始时间 剂量 不要随便停用 GPIIbIIIa 受体拮抗剂 抗凝 间接凝血酶抑制剂 肝素 监测 低分子肝素 注射方法 直接凝血酶抑制剂 水蛭素 维生素K拮抗剂 相互作用 Xa因子抑制剂 F
11、ondaparinux 速碧凝 功能主治 预防血栓性栓塞性疾病 特别是 预防普通外科手术或骨科手术中高危病人 呼吸衰竭和或呼吸感染和或心力衰竭 危 重病情监护病人的血栓栓塞性疾病 2治疗血栓栓塞性疾病 3在血液透析中预防血凝块形成 用法用量 0 4ml 支 皮下注射 不能用于肌肉 注射 阿司匹林 功能主治 感冒 发热 头痛 神经痛 关节 痛 肌肉痛 活动性风湿病 类风湿性关节 炎 用法用量 1 成人常用量口服 1 解热 镇痛 一次0 3 0 6g 一日3次 必要时每 四小时1次 2 抗风湿 一日3 5g 急性风湿热可用到 7 8g分四次口服 用 3 抑制血小板聚集 尚无明确用量 多数主张 应用小剂量 如50 150mg 每24小时1次 副作用 胃肠道不适 过敏反应 配伍禁忌 血友病 血小板减少症 胃十二指 肠溃疡者慎用 勿与抗凝药和糖皮质激素合 Quality of Quality of Medication Medication UseUse OveruseOveruse UnderuseUnderuseMisuseMisuse 小结 有效性和安全性 适度 波立维 波立维 硫酸氢氯吡格雷 75mg qd 功能主治 抗血小板药物 谢谢
