肺癌伴上腔静脉综合症

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1、1例肺癌伴上腔静脉综合征的护理查房 查查 房房 目目 的的 2 3 4 5 说出护理查房的顺序1 掌握护理诊断 目标 计划的书写 说出肺癌合并上腔静脉综合征的护理 掌握护理体检 写出常用护理诊断的措施 查房顺序 4 4 新知识连接 新知识连接 1 1 责任护士汇报病史 责任护士汇报病史 2 2 护理体检 护理体检 3 3 主要的护理诊断 主要的护理诊断 姓名 钱钱生 主诉诉 确诊诊右肺癌1月余 性别别 男 西医诊诊断 1 肺癌 小细细胞肺癌 职业职业 个体户户 2 上腔静脉综综合征 文化程度 小学 中医诊诊断 肺积积 肺脾气虚证证 费费用类别类别 农农保 年龄龄 67岁岁 住院号 479245

2、 婚姻 已婚 病人的基本情况 现病史 v 患者2014 4月出现现乏力 胸闷闷 就诊诊于上海交通大学附 属胸科医院 行右锁锁骨上淋巴结结穿刺示 小圆细圆细 胞恶恶性 肿肿瘤 小细细胞癌待排 肺部CT增强扫扫描示 右肺下叶软软 组织组织 占位伴右侧颈侧颈 根部及纵纵隔 两侧侧肺门门淋巴结肿结肿 大 融合 考虑恶虑恶 性病变变 两肺多发发浸润润阴影伴部分实变实变 心包增厚伴积积液 两侧侧局部胸膜增厚 右侧侧微量胸水 未行进进一步治疗疗 患者近来自感胸闷闷 咳嗽咳痰 双上 肢重度水肿肿 为为求改善症状于6 16日收住入院 既往史 v 患者既往体质质可 有五年吸烟史 否认认高血压压 冠心 病 糖尿病等

3、重大内科疾病史 否认认肝炎 结结核等传传染 病史 否认输认输 血中毒史 否认药认药 物食物过过敏史 酗酒等 不良嗜好 预预防接种史不详详 v 其他 否认认有家族史 疫源地接触史等 体格检查检查 v T 38 7 P 90次 分 R 24次 分 BP147 85mmHg H 158cm W 43kg S 1 4353m2 KPS 50分 v 神清 精神软软 形体消瘦 全身皮肤巩膜无黄染 双眼球结结膜水肿肿 右锁锁骨上可触及一大小4 5 2 5cm肿肿大淋巴结结 质质硬 边缘边缘 不清 活 动动度差 左颌颌下可触及一大小约约1 0 1 0cm肿肿大淋巴结结 质软质软 边边 界清 活动动度可 余浅表

4、淋巴结结未及肿肿大 颈颈静脉怒张张 气管居 中 右肺呼吸音低 未闻闻及明显显干湿罗罗音 腹平 腹壁紧张紧张 无压压 痛反跳痛 腹壁静脉怒张张 肝脾触诊诊不满满意 双上肢重度水肿肿 双 下肢无明显显水肿肿 舌淡苔薄白 脉弦细细 辅辅助检查检查 v 6 18 浙江省中医院 腹部B超示 肝内多发发性实质实质 性占位病变变 v 6 19 浙江省中医院 胸部增强CT示 右肺门肿块门肿块 右肺阻塞性改变变 左 肺少量炎症 右侧侧肺门门及纵纵隔多发肿发肿 大淋巴结结影 部分融合成团团 右侧侧 胸腔积积液伴右下肺部分受压压膨胀胀不全 v 6 20 浙江省中医院 全身骨ECT示 左6前肋 左及后右肋 胸椎10骨

5、 质质代谢谢活跃跃 右4前肋 右肩关节节骨质质代谢谢活跃跃 v 6 21 浙江省中医院 头颅头颅 3T MR平扫扫 增强示 两侧侧大脑脑半球白质质区少 许许缺血灶伴少许许腔隙性梗死 脑脑萎缩缩 血常规规 项目 日期 名称 6 166 236 277 47 87 107 13 正常值 血 常 规 白细胞计数 12 88 57 94 40 71 514 54 0 10 0 109 L 中性粒绝对 值 11 67 46 70 80 30 712 52 0 7 0 109 L 血红蛋白 1041029795767684131 172 g L 血小板计数 3032862281327995172100 3

6、00 109 L 肝肾肾功能 项目 日期 名称 6 176 226 277 17 47 13正常值 肝 肾 功 能 门冬氨酸转移酶 umol L 32777582742010 20 谷丙氨酸转移酶 umol L 37102785532165 40 AST ALT0 860 750 961 492 311 25 钾mmol L3 732 953 882 861 893 823 5 5 5 6 16 患者肺部 感染 上 腔静脉压压 迫综综征 予抗感 染 利 尿 改善 胸闷闷气促 症状 6 28 患者行EP 方案静脉 化疗疗 7 4 患者血钾钾 1 82mmol L 积积极补补 钾钾治疗疗 7 8

7、患者血常规规白细细 胞0 7 10 9 L血 红红蛋白 76g L血 小板计计数 79 10 9 L 予 口告病重 口腔 肛周护护理 瑞白 升白 百杰依升 血小板 蔗糖铁铁 补补血 舒普深抗 炎铁补铁补血 患者水肿肿消退 血常规规白细细 胞14 5 10 9 L 血红红蛋白 84g L 血小 板计计数 172 10 9 L K3 82mmol L 予结账结账 出院 7 157 15 诊疗经过 查房顺序 4 4 新知识连接 新知识连接 1 1 责任护士汇报病史 责任护士汇报病史 2 2 护理体检 护理体检 3 3 主要的护理诊断 主要的护理诊断 护护理体检检 床边评边评 估的要求 v 良好的沟通

8、 v 有序的按系统进行评估 v 在评估的同时要及时发现问题并给予处理和健康宣教 饮 食 活动 药物 特殊检查 导管 疼痛 v 护士自身准备 仪表 体检用物 v 问候病人 v 自我介绍 v 听取主诉 v 解释 护护理体检检 床边评边评 估头颈头颈 部 头颈部 v 精神状态 意识 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 v 面色 v 头发 整齐 清洁 脱发 光 泽 v 瞳孔 大小 对光反射 眼球 活动 结膜 v 口气 清洁度 黏膜情况 牙 齿 v 淋巴结 耳前 耳后 枕部 颌下 颏下 颈前 颈后 锁 骨上 腋窝 腹股沟 腘窝 v 颈静脉怒张 护护理体检检 床边评边评 估胸部 v 呼吸系统 视 听 叩 触 v 咳嗽

9、 咳痰 性质 能否自 主咳痰 v 肺部听诊 常规6部位 v 吸氧 活动 休息时呼吸困难 v 心脏听诊 心率 心律 护护理体检检 床边评边评 估腹部 腹部 v 望 形状 有无静脉怒张张 v 听 肠鸣肠鸣 音 正常4 5次 分钟钟 v 叩诊诊 鼓音 实实音 移动动性浊浊音 v 触诊诊 腹壁紧张紧张 度 腹部肿块肿块 护护理体检检 床边评边评 估其他 v 背部及骶尾部皮肤情况 v 检查检查 双下肢有无明显显水肿肿 v 检查检查 足背动动脉搏动动情况 v 检查检查 四肢肌力 双上肢 握力 双下肢 逐一抬起 离开床单单 抵 抗阻力 v 检查检查 完毕毕 整理床单单位 感谢谢合作配合 v 总结总结 主要存

10、在的问题问题 让让患者进进行补补充 v 宣教 药药物 活动动 饮饮食 引流管相关知识识 v 在护护理记录单记录单 上记录记录 相关内容 查房顺序 4 4 新知识连接 新知识连接 1 1 责任护士汇报病史 责任护士汇报病史 2 2 护理体检 护理体检 3 3 主要的护理诊断 主要的护理诊断 Diagram 1 气体交换受损 2 体温升高 3 体液过多 6 焦虑 5 电解质紊乱 主要的主要的 护理诊断护理诊断 4 营养失调 低于机体需要量 6 16气体交换换受损损 患者入院时时胸闷闷气明显显 v 相关因素 与肺癌致肺组织组织 功能下降 肺部感染 上腔静脉压压迫有关 v 预预期目标标 患者说说出气体

11、交换换受损损的原因并知晓应对晓应对 的方式 患者自诉诉胸 闷闷气急改善 v 护护理措施 v 1 向患者解释释引起气急的原因 v 2 给给予低流量间间歇吸氧 指导导有效咳嗽 常做深呼吸 v 3 协协助病人取半卧位或端坐位 指导导腹式呼吸 v 4 遵医嘱用药药 观观察药药物效果 v 5 予耳穴压压豆 取穴肺 皮质质下 神门门 气管 脾 v 评评价 v 6 20患者能说说出气体交换换受损损的原因 掌握有效咳嗽及腹式呼吸的方法 v 7 3未吸氧下 患者自诉诉无胸闷闷气急不适 v 7 7夜间间出现现胸闷闷气急 予喘定 DXM用药药后缓缓解 其他措施同前 v 7 15患者无明显显胸闷闷气急 予出院 6 1

12、6体温过过高 入院时时体温38 7 v 相关因素 与肺部感染 痰培养示 肺炎克雷伯菌有关 v 预预期目标标 患者能说说出引起体温升高的原因并采取有效措施 v 护护理措施 v 1 保持环环境清洁洁 空气清新 每天通风风两次 每次30分钟钟 v 2 指导导患者正确留取痰标标本 v 3 进进食高蛋白 高热热量 高维维生素半流质饮质饮 食 如 瘦肉粥 牛奶等 少量 多餐 v 4 指导导患者进进行口腔及肛周护护理 汗出时时及时时更换换床单单 衣物 注意保暖 v 5 遵医嘱予抗生素抗感染 观观察药药物效果 v 6 积积极监测监测 血象及体温变变化 并做好记录记录 v 评评价 6 19能说说出引起体温升高的

13、原因并采取有效措施 患者目前体温恢复 正常 6 16体液过过多 患者入院时时上肢 脸脸面水肿肿明显显 相关因素 与上腔静脉压压迫引起静脉回流不畅畅有关 预预期目标标 患者能陈陈述水肿肿的原因及减轻轻水肿肿的方法 患者水肿肿消退 护护理措施 1 向患者宣教引起水肿肿的原因 指导导患者低盐饮盐饮 食 2 遵医嘱予速尿 地塞米松利尿治疗疗 芒硝外敷利尿消肿肿 观观察效果 3 将上肢放于枕头头上抬高 在下肢量血压压 下肢静脉输输液 输输液时时采取坐位或半 坐位 控制输输液速度 4 教病人避免用强性能洗涤涤液 避免持重物 接近热热水杯 热热水袋 带带首饰饰等 5 予六一散外用 卧气垫垫床 指导导翻身 预

14、预防压疮压疮 评评价 6 23患者能陈陈述水肿肿的原因及减轻轻水肿肿的方法 双上肢水肿较肿较 前好转转 6 26患者右上肢水肿肿加重 7 6患者化疗疗后第七天双上肢水肿较肿较 前明显显消退 治疗前 治疗后 6 16营营养失调调 低于机体需要量 入院称体重较较前下降10斤 体重43kg 前白蛋白值值0 07g l v 相关因素 与肿肿瘤为为消耗性疾病有关 v 预预期目标标 患者能描述引起体重下降的原因 叙述保持体重的措施 住院期 间间体重增加 v 护护理措施 v 1 向患者及家属宣教引起体重下降的原因 并讲讲解营营养对对疾病的重要性 v 2 监测监测 并记录记录 病人的进进食量 每周测测量体重

15、v 3 合理饮饮食的宣教 指导导患者多食用高蛋白 高维维生素 高热热量 多纤维纤维 素 易消化饮饮食如 枣枣米龙龙眼粥 黄芪乌鸡汤乌鸡汤 桑葚红枣鸡红枣鸡 蛋汤汤 新鲜鲜的蔬 菜 水果等 v 4 家属配合选择选择 多样样化 病人喜欢欢的食物 v 5 遵医嘱予瑞能营营养支持 v 6 指导导患者正确服用中药药健脾益气 v 评评价 v 6 19患者能描述引起体重下降的原因 能叙述保持体重的措施 v 6 23患者体重41kg v 7 07患者体重40kg v 7 15患者测测体重38kg 6 22电电解质质紊乱 患者肝肾肾功能示钾钾 2 86mmo L 相关因素 与患者进进食少 长长期使用利尿剂剂有关

16、 预预期目标标 患者及家属掌握电电解质质紊乱的原因及表现现 掌握补钾补钾 的饮饮食调护调护 护护理措施 1 病情观观察 加强陪护护 做好跌倒相关宣教 严严密观观察呼吸 脉搏 血压压 尿 量 及时测时测 定血清钾钾 注意倾倾听患者主诉诉 关注有无循环环及心脏脏并发发症 2 指导导家属正确记录记录 24h尿量 3 嘱患者多食含钾钾高的食物 4 遵医嘱予口服 静脉补钾补钾 评评价 6 26患者及家属掌握电电解质质紊乱的原因及表现现 掌握补钾补钾 的饮饮食调护调护 6 27患者血钾钾示3 88mmo L 7 04患者血钾钾示1 89mmo L 患者自诉诉极度乏力 指导绝对导绝对 卧床休息 遵医嘱 予口告病重 心电监护电监护 7 06患者血钾钾示 3 0mmo L 7 15患者血钾钾示3 82mmo L 患者出院 6 28焦虑虑 相关因素 与担心治疗费疗费 用 病情反复及化疗疗效果有关 SAS 评评分65 分 预预期目标标 患者能向家属及自己信任的人诉说诉说 心中的焦虑虑 积积极配合治 疗疗 SAS 评评分低于50分 护护理措施 1 增加病房巡视视 多与患者交流 取得信任 2 告知病人疾病的相关