《2010年-02-12慢性心力衰竭诊治规范》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010年-02-12慢性心力衰竭诊治规范（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性心力衰竭诊治规范 上海市浦南医院心内科 杨光敏 狄兰 托马斯 蒋介石聂荣臻 叶利钦 定义 n心衰是由于任何原因的初始心肌损伤 如 心肌梗死 心肌病 血流动力学负荷过重 炎症等 引起心肌结构和功能的变化 最后导致心室泵血和 或 充盈功能低下 n主要表现是呼吸困难 无力和液体潴留 流行病学特点 n患病率高 n死亡率高 n医疗费用更高 患病率高 n据国外统计 人群中心衰的患病率约为1 5 2 0 n在欧洲47个国家近10亿人口中 心衰患者约占总人口的 5 n美国心衰患者约520万 每年新增病例55万 n我国对 35 74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果 心衰患病率为0 9 按计算约有4
2、00万心衰患者 其中 男 性为0 7 女性为1 0 女性高于男性 P400 pg L n急性呼吸困难病因评估 心力衰竭还是肺部疾病 n门诊心衰病人病因评估 心血管疾病还是其他原因 建议排除心衰的阈值 BNP 100 pg L n治疗指导 n预后评估 n年龄 n性别 n舒张功能不全 干扰因素干扰因素 T波电交替 nT波电交替 T wave alternans TWA 指在规则心律时 体 表心电图上T波振幅 形态甚至极性的逐搏交替变化 它 与恶性室性心律失常的发生密切相关 n心衰诊断中的作用 1 用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 2 用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层 治疗 n一般治疗 n药物
3、治疗 n非药物治疗 一般治疗 n去除诱发因素 n监测体重 n调整生活方式 n心理和精神治疗 n避免使用的药物 类 C级 n氧气治疗 监测体重 n每日测定体重以早期发现液体潴留 n如 天内体重突增 公斤以上 应考虑钠 水潴留 隐性水肿 n加大利尿剂剂量 调整生活方式 n限钠 轻度心衰患者2 3g d 中到重度心衰患者 2 g d n限水 低钠血症 血钠 130mg L 液体摄入量 2L d n营养和饮食 低脂饮食 戒烟 肥胖患者应减轻体 重 心脏恶液质者 给予营养支持 如血清白蛋白 n休息和适度运动 心理和精神治疗 n压抑 焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用 主要的死亡预后因素 n情感干预 n心
4、理疏导 n酌情应用抗抑郁药物 避免使用的药物 n非甾体类抗炎药 COX 抑制剂 n皮质激素 nI类抗心律失常药物 n大多数CCB 包括地尔硫卓 维拉帕米 短效二氢 吡啶类制剂 n 心肌营养 药 包括辅酶Q10 左卡尼丁 牛磺 酸 抗氧化剂 激素 生长激素 甲状腺素 等 疗 效尚不确定 且与治疗心衰的药物之间可能有相互 作用 不推荐使用 类 C级 氧气治疗 n用于急性心衰 n心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者 n无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征 药物治疗 n利尿剂 I类 A级 n血管紧张素转换酶抑制剂 I类 A级 n 受体阻滞剂 I类 A级 n地高辛 a类 A级 n醛固酮受体拮抗剂 类 B级 n血管紧张素
5、 受体拮抗剂 a类 C级 n其他药物 利尿剂临床应用 n 起始和维持 小剂量开始 如呋噻米每日20mg 氢氯噻嗪每日25mg 逐渐增量直至尿量增加 体重每日减轻0 5 1 0Kg 一旦病情控制 如肺部罗音消失 水肿消退 体重稳定 以最小有效剂量长期维持 维持期间 据液体潴留情况随时调整剂量 利尿剂抵抗 n心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量 最终再大剂 量亦无反应时 即出现利尿剂抵抗 n解决方案 静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注 10 40mg h 2种或2种以上利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物 如短期应用小剂量的多巴 胺150 250 g min 利尿剂应用要点 1 n所有心衰患者有液体
6、潴留证据或原先有液体潴留者 均应给予利尿剂 类 A级 n早期应用 n利尿剂应与ACEI和 受体阻滞剂联合应用 类 C级 n应用过程中 如患者出现低血压和氮质血症而无液体 潴留 应减少利尿剂剂量 n如患者持续液体潴留 应继续利尿 并短期使用能增 加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺 类 C级 利尿剂应用要点 2 n监测每日体重的变化 n严密观察不良反应 n出现利尿剂抵抗时 处理对策见前 n非甾体类抗炎剂吲哚美辛应避免使用 利尿剂不良反应 n电解质丢失 低钾 低镁 低钠血症 n神经内分泌激素的激活 特别是RAAS n低血压和氮质血症 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI n 降低心衰患者死亡率 是治疗心
7、衰的首选药物 n ACEI有益于CHF主要通过2个机制 抑制RAAS 作用于激肽酶 抑制缓激肽的降解 提高缓 激肽水平 通过缓激肽 前列腺素 NO通路 而 发挥有益作用 适应证 n所有慢性收缩性心衰患者 包括 B C D 各个阶段人群和NYHA 心 功能各级患者 LVEF 40 都必须使用 ACEI 而且需要终身使用 除非有禁忌证 或不能耐受 类 A级 n阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰 对于心衰高发危险人群 应用ACEI的推荐为 a 类 A级 ACEI禁忌证 n ACEI禁忌证 严重血管性水肿 无尿性肾 衰及妊娠妇女 n 以下情况须慎用 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高 225 2 m
8、ol L 3mg dl 高钾血症 5 5mmol L 低血压 收缩压 90mmHg 左室流出道梗阻 如主动脉瓣狭窄 肥厚性心 肌病等 ACEI不良反应 n低血压 n肾功能恶化 n高血钾 n咳嗽 干咳 n血管性水肿 ACEI应用方法 用目标剂量或患者能耐受的最大剂量 极小剂量开始 每隔 周剂量加倍 最大耐受量 可长期维持 监测血压 血钾和肾功能 如果肌酐增高 30 不 需处理 肌酐增高30 50 为异常反应 ACEI应 减量或停用 应用ACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂 合用醛 固酮受体拮抗剂时 ACEI应减量 并立即应用袢利 尿剂 如血钾 5 5mmol L停用ACEI 慢性心衰治疗的ACE
9、I及其剂量 起始剂量 目标剂 量 卡托普利6 25 mg tid50 mg tid 依那普利2 5 mg bid10 20 mg bid 福辛普利5 10 mg d 40 mg d 赖诺 普利2 5 5 mg d 30 35 mg d 培哚普利2 mg d4 8 mg d 喹那普利5 mg bid20 mg bid 雷米普利2 5 mg d5 mg bid 或10 mg d 西拉普利0 5 mg d1 2 5 mg d 苯那普利2 5 mg d5 10 mg bid 受体阻滞剂CHF适应证 类 A级 n所有慢性收缩性心衰 NYHA 级病情 稳定患者 以及阶段B 无症状性心力衰竭 或NYHA 级
10、的患者 LVEF 40 均必需 应用 受体阻滞剂 而且需终身使用 除非 有禁忌证或不能耐受 nNYHA 级心衰患者需待病情稳定 4天内 未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后 在严密监护下由专科医师指导应用 受体阻滞剂CHF适应证 类 A级 n应尽早开始应用 受体阻滞剂 n应告知患者 症状改善常在治疗2 3个月 后才出现 即使症状不改善 亦能防止疾 病的进展 不良反应常发生在治疗早期 但一般不妨碍长期用药 n一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用 受体 阻滞剂 n支气管痉挛性疾病 心动过缓 心率 60 次 分 度及以上房室阻滞 除非已按 装起搏器 均不能应用 n心衰患者有明显液体潴留 需大量利尿
11、者 暂时不能应用 受体阻滞剂CHF禁忌证 受体阻滞剂不良反应监测 n低血压 n液体潴留和心衰恶化 n心动过缓和房室阻滞 n无力 受体阻滞剂应用要点 1 n所有慢性收缩性心衰 NYHA 级病情稳定患 者 以及阶段B 无症状性心衰或NYHA 级的患 者 LVEF120ms的症状性心衰 可植入CRT D 以改善发病率和死亡率 心脏移植 n适用于无其他可选择治疗方法的重度终末 期心衰患者 n移植排斥是术后1年死亡的主要原因 长期 预后主要受免疫抑制剂并发症影响 联合 应用3种免疫抑制治疗 患者术后5 年存活 率可达70 80 n联合应用ACEI和 受体阻滞剂 及CRT治疗 使许多患者免于心脏移植 舒张
12、性心力衰竭 n舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损 和心肌顺应性降低 亦即僵硬度增加 心肌细胞肥 大伴间质纤维化 导致左心室在舒张期的充盈受损 心搏量 即每搏量 减少 左室舒张末期压增高而发 生的心衰 n多见于老年女性 高血压 糖尿病 左室肥厚者 常有冠脉疾病或AF n可与收缩功能障碍同时出现 亦可单独存在 预后 优于收缩性心衰 舒张性心衰的诊断 n有典型心衰的症状和体征 nLVEF正常 45 左心腔大小正常 n超声心动图有左室舒张功能异常的证据 n超声心动图检查无心瓣膜疾病 并排除心包疾病 肥厚性心肌病 浸润性心肌病 限制性心肌病等 治疗要点 n控制血压 收缩压 130mmHg 舒张
13、压 80mmHg n控制AF心率和心律 n应用利尿剂 可缓解肺淤血和外周水肿 类 C级 nCHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血 应考虑冠脉血运重 建 a类 C级 n逆转左室肥厚 改善舒张功能可用ACEI 受体阻滞剂等 n地高辛不推荐应用于舒张性心衰 b类 C级 n如同时有收缩性心衰 则以治疗后者为主 慢性心力衰竭急性加重的治疗 1 n积极控制诱发因素 如感染 容量负荷过大 快速心律失常与治疗不恰当等 n加强利尿剂的应用 监测体重变化 如3天内体重增加2kg以上 应及时加大利尿 剂用量 慢性心衰急性加重时伴有液体潴留的患者推荐静脉给予襻利 尿剂 同时注意监测血钾 n急性加重期患者消化道淤血会影
14、响药物的吸收 因此 建议此时应予静脉用药 以尽快达到疗效 但应尽量 避免含钠的液体 n根据收缩压和肺淤血情况 分别选用利尿剂 血管扩 张剂和正性肌力药 如 收缩压 100 mmHg 有肺淤血 可应用呋塞米加血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 如收缩压85 100 mmHg 有肺淤血 可应用血管扩张剂和 或 正性肌力药 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 如收缩压 85 mmHg 无肺淤血 也无颈静脉怒张 应予快速补 充血容量 如收缩压 85 mmHg 有肺淤血 应在血流动力学监测下补充血 容量 肺嵌压应 18 mmHg 应用正性肌力药 和 或 多巴胺 250 g min 或去甲肾上腺素等 慢性心力衰竭急性
15、加重的治疗 2 n硝酸酯类可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量 应予首选 n硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象者 或症状严重 且 有后负荷增加的患者 n正性肌力药物应谨慎短期使用 nAF并发快速室率诱发慢性心衰急性失代偿 西地兰可 使用 n吗啡能扩张静脉 也能使动脉轻度扩张 并降低心率 慢性心力衰竭急性加重的治疗 3 n原有药物的维持应用和调整 ACEI类药物 不建议此时调整ACEI剂量 鉴别是否与 受体阻滞剂应用不当相关 CCB 不推荐应用于急性心衰 n氧疗与通气支持 维持氧饱和度在95 98 慢性心力衰竭急性加重的治疗 4 治疗新进展 药物治疗 n肾素抑制剂 n新型Na K ATPase抑制剂 n腺苷受体拮抗剂 n抗焦虑治疗 n内皮素受体拮抗剂 ETRA n致炎细胞因子 TNF 拮抗剂 n增强利钠肽系统 n钙增敏剂 非药物治疗 n双心室同步化治疗 CRT n持续增加主动脉血流装置 CAFA n细胞移植 n健康教育和随访 展望 n影响神经体液因素治疗心衰的新药正在研制和评价 中 但很可能它们仍是现有药物治疗的辅助性疗法 难以顾及全部神经体液系统 n未来心衰治疗策略中调控有关心衰的神经体液因子 将比目前采用的单纯抑制某种神经体液因子更为重 要 n非药物治疗有望成为药物治疗的有效伴随手段 n心血管病 尤其是心力衰竭的预防和教育将成为主 旋律
