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1、2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南2016-07-01 09:24 来源：丁香园 作者：iang 字体大小 - | + 5 月 21 日24 日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨召开，本次会议正式颁布 2016 年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊治指南。与 2012 年 ESC 急性和慢性心衰指南相比，新指南更新主要包括以下几点：（1）针对左室射血分数位于 40%49% 之间的心衰患者，提出一个全新的概念：射血分数中等范围的心衰；（2）明确指出射血分数降低的心衰（HfrEF）、射血分数中等范围的心衰（HfmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准；（3）制定一套新的
2、心衰诊断流程；（4）对预防和延缓临床型心衰发生或死亡作出推荐；（5）对血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/ 缬沙坦共晶化合物作出推荐；（6）修改了心脏再同步化治疗 (CRT) 建议；（7）提出在完善急性心衰相关检查时早期进行合适干预的概念；（8）根据是否存在充血 / 低灌注制定急性心衰诊治结合方案。下面，让我们来看指南具体内容。1. 射血分数保留的心衰、射血分数中等范围的心衰以及射血分数降低的心衰三种心衰类型的定义2. 心衰诊断流程3. 可疑或确诊心衰患者心脏影像学检查推荐 4. 心衰患者诊断检查推荐 5. 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗推荐 6. 有症状的射血分数降
3、低的心衰患者药物治疗推荐 7. 心衰患者植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗推荐 8. 心衰患者心脏再同步化治疗（CRT）推荐 9. 射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐 10. 心衰合并房颤治疗推荐 11. 症状性心衰合并阵发性或持续性 / 永久性房颤血栓栓塞预防推荐 12. 心衰合并室性心动过速治疗推荐 13. 心衰合并心动过缓治疗推荐 14. 合并稳定型心绞痛症状性（纽约心功能 - 级）射血分数降低的心衰患者的治疗推荐 15. 合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐 16. 心衰合并其它合并症的治疗推荐 17. 急性心衰检查推荐 18. 急性心衰氧气及机械通气治疗推荐
4、 19. 急性心衰药物治疗推荐 20. 急性心衰患者肾脏替代治疗推荐 21. 心源性休克患者管理推荐 22. 急性心衰入院患者临床状态监测推荐 23. 难治性心衰患者机械循环辅助装置治疗推荐 指南中的彩蛋：玩味2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南2016-06-16 12:05 来源：丁香园 作者：麦憬霆 字体大小 - | + 看指南，当然最重要的是看指南表格里面的推荐，其直接规范指导临床工作。然而，一份指南，洋洋洒洒近百页，在各种不显眼的地方，也隐藏着一些彩蛋，甚是有趣。这如同一间房子，格局框架固然重要，装修重要，精彩的小饰品有时也很重要。下面和各位站友分享下2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南
5、中本人觉得好玩的小彩蛋。1. 俯身呼吸困难（Bendopnea）气促、夜间阵发性呼吸困难、双下肢浮肿等是长久以来广为认识的心衰临床表现，也是内科教材上的内容。一般来说，指南里面关于疾病的症状体征的描述，难有更新。而本指南，新加入了俯身呼吸困难（Bendopnea）这个症状，列为不典型的心衰症状之一。俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状，许多患者描述在他们穿鞋时容易出现呼吸困难，相关研究于 2014 年发表于 JACC: Heart Faiilure 。研究纳入的 65 例心衰患者中有 29 例（28%）有俯身呼吸困难症状，出现的中位时间为 8 秒（25th：7s；75th：11s），
6、有俯身呼吸困难症状的患者仰卧位右心房压力（RAP）和 PCWP 较高，俯身时 RAP 和 PCWP 进一步增加，提示钠水储留。俯身呼吸困难的机制其实较易理解，俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与心衰古老的临床表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐缓解有所缓解的表现，有一曲同工之妙。然而，好的 idea，就能以小样本研究，发表好文章并写进指南。2. BNP 究竟有多准BNP 是常用的评价心衰的血清学指标。然而 BNP 受多种因素影响，BNP 不高很可能不是心衰，BNP 升高则不一定是心衰，这是心内科医生临床应用时候的感受。本指南中对 BNP 的阳性阴性预测值，分为急性心衰和慢性心衰两种情况，给
7、出了具体的数字说明，再次解答了BNP 究竟有多准的问题。无论是心衰的急性或慢性发作，BNP 阴性预测值均很好，为 0.940.98，也就是说 BNP 阴性的患者 94%98% 都不是心衰。而 BNP 在非急性发作中阳性预测值是 0440.57，急性发作中阳性预测值是 0.660.67。因此，BNP 升高，急性气促加重的患者有三分一不是心衰，而不是急性加重的患者有高达一半不是心衰。因此，依靠 BNP 升高而诊断心衰不准的情况还是较常见的。房颤、肾功能不全、年龄是影响 BNP 增高的最主要因素。而体重对 BNP 的影响关注者不多，肥胖可使 BNP 偏低。在临床上，可以见到气促得一塌糊涂的年轻大胖子
8、，扩张型心肌病，NT-proBNP 可能只有 30004000pg/ml，而心衰恶液质消瘦明显的老头老奶奶，平静地躺在病床上，没什么气促，但 NT-proBNP 可以大于 35000pg/ml。3. SPRINT 研究最近红得发紫的 SPRINT 研究也在该指南中提到。SPRINT 研究的人群为非糖尿病高血压患者（n = 9361），研究发现强化降压（收缩压120 mmHg）较标准降压治疗（收缩压140 mmHg）心血管病死亡（HR = 0.57； 95% CI， 0.38-0.85）及全因死亡（HR = 0.73； 95% CI， 0.6-0.9）明显降低。其中，强化降压组患者中，共发生 6
9、9 例心衰事件（1.7%），而标准降压组则发生 106 例（2.3%）（HR 0.64; 95% CI 0.470.87, P = 0.004）。提示高血压患者血压控制于 120 mmHg 以下，可能更有效的预防心衰的出现。但指南的明确推荐需要更多证据的支持。4. 受体阻滞剂与合并房颤的心衰患者受体阻滞剂在稳定的 HFrEF 患者中一直是强推荐，无论是有症状的（Ia）还是无症状的（Ib）心衰患者，可以改善预后。然而，指南中提到近期一项 meta 分析提示，合并房颤的 HFrEF 患者使用受体阻滞剂并不改善再入院率及死亡率。该研究纳入了大部分受体阻滞剂用于治疗心衰的研究（共 10 项，n = 1
10、8254），其中 13946 位的患者为窦律，3066 位患者为房颤，窦律患者全因死亡下降 27%(HR 0.73, 0.67-0.80; p0.001)，而房颤患者无下降 (HR 0.97, 0.83-1.14; p = 0.73)。但指南目前未对受体阻滞剂在心衰中的应用进行不同心律的区分。依据是，首先受体阻滞剂在心衰合并房颤的患者中使用至少没有坏处，再者房颤并快心室率时受体阻滞剂也是有效的治疗药物。指南中这悬而未决的描述像是给足受体阻滞剂面子。随着心衰程度的加重，有高达 10%50% 的患者合并房颤，如果受体阻滞剂并不能改善心衰合并房颤患者的预后，必将又失去一大块领地。5. 补铁与心衰心衰
11、的药物治疗， ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂是三大基石，脑啡肽酶抑制剂和伊伐布雷定是后起之秀，而铁剂就像怀才不遇的书生，有效但未得到很好的重视。CONFIRM-HF 研究是一项纳入了来自 9 个欧洲国家 41 个临床点 304 名稳定性、症状性心衰患者的双盲、安慰剂对照试验。所有患者都存在铁缺乏，后者定义为血清铁蛋白水平100 ng/ml 或转铁蛋白 TSAT20%、血清铁蛋白水平 100300ng/ml。该研究显示，缺铁的心衰患者（无论血红蛋白有无降低）通过接受静脉铁剂（中位总剂量为 1500 mg）的治疗，在心功能和生活质量方面能获得显著和持续的改善，同时其因心衰恶化而住院
12、的风险也降低。另外一项 meta 分析（其中 509 人接受铁剂治疗，342 人作为对照组）提示，静脉铁剂治疗可降低全因死亡率或再入院率 OR 0.44, CI 0.300.64, P 0.0001。目前指南推荐，血清铁蛋白水平100ng/ml 或转铁蛋白 TSAT20%、血清铁蛋白水平（100300ng/ml）的症状性 HFrEF 患者，静脉补充铁剂有助于症状的改善、运动耐量及生活质量的提高（IIa，A）。然而，补铁是否改善预后，口服补铁是否和静脉补铁一样有效，需要进一步的临床试验验证。最后，值得指出的是，EPO 作为肾性贫血的常用药物，不改善 HFrEF 合并贫血患者的预后，并可能增加血栓的发生率，因此不被推荐。
