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1、保护患者 保护我们 提高静脉输液的安全性 蚌埠医学院第一附属医院 周丙梅 一 静脉输液 intravenous transfusion 是一种 重要的给药途径 随着社会的进步 医院 管理体系的不断完善 对输液安全性的要 求也日益提高 一 静脉输液的安全现状 据美国医药协会 IOM 1999年11月公布的调查结果显示 每年因医疗差错事故而导致死亡者仍有十万余人 导致意 外伤害者约一百多万人 哈佛大学关于医疗损伤的流行病学调查显示 19 的医疗 事故与药物应用不当有关 13 与医疗操作技术有关 另一方面 来自静脉输液操作过程中医护人员的伤害也日 益增多 针刺伤 毒性药物的接触等所导致的严重后果不
2、止一次的给我们带来沉重的教训 因此 通过输液的安全管理措施和方法 不论对于减少临 床差错事故的发生 保护患者的权益 还是对于保护医护 工作者的工作安全都有着重要的意义 二 静脉输液的不安全隐患 患者 颗粒物 致热源 感染 栓塞 排异反应等 输液过量 单位时间 心衰 药物不良反应 等 过敏反应 溶液不兼容 空气栓塞等 医护人员 针刺伤 感染HBV HCV HIV等血液性疾病 传播药液接触皮肤粘膜 药液的吸收 三 静脉输液的安全化发展 输液的不良反应 新型输液 配液系 统 输液操作中的职业暴露 安全操作装 置 静脉输液的差错事故 新型管理体系 一 输液 配液系统的安全化 开放式 半开放式 封闭式
3、静脉输液模式向安全化变迁 降低了液体污染 静脉输液模式的安全化 开放式静脉输液于20世纪80年代前被广泛 应用 组成 反复使用的玻璃吊瓶 乳胶管 莫菲 氏管 针头接管和针头 缺点 液体暴露于空气中 空气中的微生物 和微粒以及系统携带的微粒 严重污 染了液体 半开放式输液系统是第二代静脉输液产品 组成 一次性输液器和玻璃瓶或塑料瓶构成 优点 采用一次性和相对封闭的处理 缺点 需建立空气通路 空气中的微生物及微粒进 入液体 造成污染 封闭式静脉输液系统是第三代静脉输液系统 组成 一次成型的塑料软带和一次性输液器 优点 软带受大气压力作用逐渐扁瘪 不必使用进 气管 静脉输液流速控制的安全化 输液工作
4、站 智能输液泵 微调输液器 微量注射泵 手动输液调节器 输液过程监控智能化 更精确严格地控制液体流速 静脉输液流速控制的安全化 输液工作站支持多通路输注 集输液 注射治疗管理和病人数据管理为 一体 实现了输液治疗和病人数据管理系 统的兼容与联网 为临床收集完整的交互 式输液数据提供了可能 药液过滤器的安全化 调查数据表明 液体中2 5um不溶性微粒占98 而粒径 10um以上的微粒占1 2 人体内毛细血管直径平均只有7 9um 最 小的只有4um 婴幼儿毛细血管均在4um以 下 药液过滤器的安全化 较大的微粒可能造成毛细血管栓塞 还可 引起静脉炎 过敏反应 血小板减少 肉 芽肿 急性肺水肿等
5、药液过滤器的安全化 中国药典 2005年版对大剂装量输液 进行了限量 规定每毫升含直径 10um 的微粒不得超过20粒 直径 25um的微 粒不能超过2粒 药液过滤器的安全化 同时 对小剂量装首次限量 每个小剂量 装 10um的微粒不得超过6000个 直径 25um的微粒不能超过600个 药液过滤器的安全化 我国同时使用的终端过滤器能滤过10um以 上的微粒 但对10um以下的微粒基本没有 截留作用 而且纤维膜在长时间浸泡后存 在纤维脱落 滤出性能下降等问题 药液过滤器的安全化 2002年开始实施精密过滤输液器标准 采 用双层过滤介质结构 其过滤介质的孔径 是5um 某些专用的输液过滤器滤膜孔
6、径可 达到1 0um 对微粒有显著的截留作用 药液过滤器的持续改进 提高了静脉输液的安全性 药液过滤器的安全化 也有人开发出滤气过滤器 它与普通过滤 器相比 能够更好的排除各种原因产生的 管道内气泡 消除输液风险 提高输液治 疗的安全性 药液过滤器的持续改进 提高了静脉输液的安全性 传统输液器存在的问题 由于操作不当等原因误输入空气 人工输液管路排气 排液量大 排气质量 均无法保证 排气过程中液体 管路和环境的污染问题 输液器的安全化 输液器的安全化 新型输液器的研制 使液面停止在滤器水平 防止空气进入输液管或病人体内 输液管不会流空 更换输液不需要再排气 减少患者的不适 输液器的安全化 新型
7、输液器的研制 自动排气 预先停止 安全使用细胞毒性药物 防止 乱滴 形成封闭系统 污染 输液器的安全化 新型输液器带来的经济效应 减少每次输液操作时间 提高工作效益 准备过程中不会损失昂贵的药液 节省了由于污染问题引起的追踪费用 但这种输液器尚不适于20 的脂质溶液和 输血 准备设备促进输液的安全化 输液完毕提示器通过电极法 侧重法 液 滴计数法 液面检测法等 在液体输注完 毕前 提示护士更换或停止输液 起到及 早提示 防止凝血 严防空气进入的作用 查对措施的安全化 药物和患者信息的查对是防止静脉输液差 错事故的重要环节 无线掌控式数字计算机 条形码 波频辨 认和埋入式芯片技术等都处于试行和完
8、善 阶段 静脉输液无针系统 输液安全化的新领域 静脉输液无针系统是指除套管针从表皮到 皮下血管进行一次性穿刺外 注药 输液 输血和抽血一系列临床操作 均采用无 针输液针头 使输液器或注射器直接与周 围静脉留置套管针及中心静脉导管相连接 静脉输液无针系统 输液安全化的新领域 一 就医护人员而言 预防锐气伤害 减少操作流程 减轻工作量 就病人而言 保持了输液通道 的无菌 减少多次 穿刺的痛苦 输液环境的安全化 研究表明 进气方式 空气环境等环节对 药液中不溶性微粒数量和大小有显著的影 响 普通环境较净化环境输液时微粒总数 显著增多 因此 建立带有空气净化系统的药液配制 中心和净化病房是减少药液污染
9、 提高输 液安全性的有效措施 静脉药物配制的安全化 静脉输液配制中心式输液 PIVAS式输液 一种在药学人员监护下 将医院内应用的 静脉滴注药物集中配置 混合 检查 分 发的操作和管理模式 静脉药物配制的安全化 配液人员专业性差 护士缺乏药品储存 配伍知识 配液设施简陋 卫生条件差 几乎没有专门的配液空间 配制管理 质量管理难以实施 达不到 药品生产质量 管理规范 要求 药品管理分散 耗费大量人力 物力 职业防护的有效性不能保证 多数医院仍采用病区分散配制的方法配液 静脉药物配制的安全化 PIVAS式输液模式是医院输液体系的发展方 向 从药液的生产到临床使用得到链条式的全 程监控保障 将微粒和
10、微生物的污染降到 最低程度 加强了药物管理和职业防护 二 医护人员操作装置的安全化 医护人员的安全隐患 针刺伤 17 的针刺伤发生在静脉穿刺时 29 的针刺伤由废气注射器所致 8 的针刺伤是由静脉留置针和带翼的静脉 穿刺针所致 医护人员的安全隐患 针刺伤 按照国际锐器伤防护协会 ISIPS 统计 美国每年有36位医护人员感染HIV 每年有2 000医护人员感染丙肝 每年有400医护人员感染乙肝 被污染的空针刺伤带来的感染危险 6 30 HBV 3 10 HCV 0 3 0 4 HIV 针刺伤对医护人员的影响 经济 实验检测 疫苗 咨询服务矿工 法律费用 保险费 用 后续治疗心理 医护人员的安全
11、隐患 针刺伤 美国一组针刺伤后花费的数据 暴露于HBV HIV 918 艾滋病防治用药 1000per course 血清转化 AIDS 32 000 AIDS病例的直接和非直接费用 AIDS 500 000 美国政府对危害的回应 OSHA 美国劳工部职业安全卫生署 FDA 美国食品与医药品管理 美国国会为针刺伤预防立法 医护人员的安全隐患 针刺伤 OSHA对医疗机构针刺安全罚款 1000000罚款 爱荷华州某医院同时应用 非安全注射用具及安全注射用具 102 000罚款 宾夕法尼亚州某疗养院 没有为医护人员提供安全注射用具 70 000罚款 不予提供安全医疗器具 我国职业防护现状 北京艾滋病
12、增长加快 病情首度覆盖18区县 据 新京报 报道 在313例新发艾滋病感染者中 北京市居民52例 外省市居民202例 外籍人员7例 户籍不详52例 至此 北京市 累计发现艾滋病感染者和艾滋病病人3142例 病毒感染者人数平均以每年40 6 的速度递增 上海艾滋病毒感染一年增加近七成 截止2006年11月20日 上海共录得621宗新感染的艾滋病病毒感染者 个案 去年则录得370宗新个案 上海报告有46名新发现的艾滋病人 比去年数字上升一倍 过去20年 上海过去共有2216宗艾滋病人及病毒感染者 我国职业防护现状 目前已经报道的医务人员肯定通过职业传 播的HIV感染共94例 我国是乙肝高发国 乙肝
13、总感染率高达60 左右 乙肝病毒的携带者约有1 3亿 丙 肝的感染率也达到了1 7 我们正面临着 严重的职业暴露危险 丙型肝炎 临床医务人员的健康威胁 上海某医院肾移植病房的医务人员意外发 现 他们当中的许多人已感染HCV 我国职业防护现状 管理部门没有制定有关医护人员职业防护的政策法规 医务人员防护观念落后 防护仪器设备滞后 截止目前 仍有许多医院和机构强调节约开支 大多数医 院缺乏防护眼镜 防护围裙等防护用具 对手套和一次性 用物的使用进行限制 减少针刺伤对医务人员的损害 做好职业防护 是每位医 务人员义不容辞的责任 在政府干涉尚无法启动的情况下 如何改进操作装置 规 范操作过程的管理是加
14、强职业防护的主要途径 医护人员操作装置的安全化 研究表明 当发生针刺伤时 带有一层乳 胶或聚乙烯手套的医护人员接触到的血液 量比未带手套这可能接触的血液量低50 以上 采取有效地安全保护措施有利于减少医护 人员因静脉输液而引起的意外伤害 应用安全操作装置的必要性 意外随时都有可能发生 针刺伤和医疗锐器伤是血源性传染病传播 的主要途径之一 80 的锐器伤是可以避免 法律法规 安全操作装置的要求 目前理想的安全输液装置应具备的特点 无针或无锋利表面 安全装置可自动激活 临床医护人员可判断安全装置的激活 安全特性不可被解除 操作简便可靠 安全有效 安全输液装置 使用安全型静脉留置针 在手臂所及放置针
15、收集盒 适当使用安全装置 医护人员的安全操作要求 洗手 戴手套 严格遵守程序 使用无针输液系统 禁止双手重新盖帽 禁止用手移去注射器针 禁止将已经用过的注射器针头重新套上针帽 在手术室中 应使用消毒盘传递器械 不要直接 用手传递 发生针刺伤后的安全处理措施 保持镇静 迅速 敏捷的按常规脱去手套 健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部 位 使部分血液排出 同时 用肥皂冲洗接触部位 必须用流动 的水 碘酒 酒精消毒受伤部位 报告和记录损伤者姓名 器械和环境 血 液 体液接触和感染情况 工作中的安全建议 在有安全有效的产品可选的时候尽量不使用有针的器具 帮助评估安全输液产品 充分应用医院提供的安全输液
16、装置 做静脉穿刺时应带手套进行操作 在操作前计划好安全的手持和安全的丢弃物品 丢弃针具至针手收集容器 上报针刺伤及相关锐器伤 向医院说明针刺伤的危害 参与血源性传播疾病的培训 遵循预设的感染控制程序 三 输液管理体系的安全化 美国IOM的报告中认为 任何差错事故的根 源都不是简单的个人 而是整个医疗体系 因此 如何完善医疗体系 优化输液各执 行环节 保证输液安全是管理者的一大课 题 信息管理系统功能的强化 Dzvid等认为 扩大信息技术在临床的应用范围 并将多个信息系统良好的结合 是有效减少差错 事故 增加医护人员工作效率的关键 Dzvid K在总结澳大利亚的血液制品输液管理体系 中也认为 良好的医院体系要维护安全的有效机 构 并有完善的不良时间报告系统 这对于任何 医院系统弊端和不足之处的发现和改进都是非常 有效的 一些国家还设立了输液安全监察员 TSO 专 门负责识别 解决监控导致不安全输液发生的组 织管理的薄弱环节 看待差错事故的新观点 有专家提出建立专门针对输液问题的医疗时间报 告系统 他们认为收集 接近错误 near miss 和收集已 经发生的事故同样重要 因为 near
