升压药物临床应用与观察

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1、升压药物的临床应用及观察 王旭峰 第一部份 血管调控的机理 血管功能的调控和血管活性药物作用机理 ONEONE 血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上 腺素能受体而发挥作用 TWOTWO 这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质 糖 蛋白 可被胺类或肽类化学物质激活 THREETHREE 激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目 及它们的亲和力状态 血管功能调控 受体调控1 肾上腺素能受体的分布和生理功能 1 受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜 激活后主要引起小动脉收缩 1 受体存在于心肌 激活后增加心率和心肌收缩力 并加快房室结传导 2 受体存在支气管 子宫及胃肠道平滑肌 激活引起支气管 子宫及胃肠

2、道平滑肌的松弛 DA1受体存在于肾脏和肠系膜 激活引起肾脏 和肠系膜血管扩张 具有利钠效应 组织受体亚型生理效应 血管平滑肌 1血管收缩 2血管收缩 1冠脉舒张 2血管舒张 心脏 1 2收缩力加强 泌尿道 1平滑肌收缩 2平滑肌舒张 肾 1释放肾素 支气管平滑肌 2气管扩张 肾上腺素受体亚型分布和生理效应 血管功能调控 受体调控2 血管功能的调控 NO调控 减少神经末梢去 甲肾上腺素的释 放 一氧化氮 NO 是近年来被确定 的重要心血管信使物质 由内皮细胞合成 通过以下途径引 起血管扩张 激活鸟苷酸环化 酶促进 cGMP的 形成 后者可降 低胞 浆内钙离子 水平 许多血管 扩张剂 如硝普 钠

3、硝酸甘 油等 都是通过NO而 发挥作 用 第二部分 常用血管收缩药物简介 血管收缩药物 多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 异丙肾上腺素 间羟胺 多巴胺 Dopamine Dopa 最常用的血管活性药 以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体 1 1受 体 促进内源性去甲肾上腺素释放 0 5 2ug kg min多巴胺受体 2 5ug kg min多巴胺受体 80 100 1受体 5 20 5 10ug kg min 1受体作用为主 1受体作用逐渐增强 10 20ug kg min 1受体作用占优势 20ug kg min血流动力学效应类似于去甲肾上 腺素 多巴胺 dopamine 多巴胺 Dopamine

4、 Dopa 低剂量 1 2 g kg min 多巴胺受体 使肾 冠脉 脑 肠系膜血管扩张 肾血 流量及肾小球滤过率增加 尿量及钠排泄 量增加血压 中剂量 2 10 g kg min 1 1受体 心率升 高 心肌收缩力升高 心排量升高 体循 环阻力增加不明显 大剂量 10 g kg min以上 1受体 使全身动 静脉血管收缩 20 g kg min 时作 用类似去甲肾上腺素 多巴胺 Dopamine Dopa 适合于 尿少 血压低 心排量低的患者 但需排除血容量不足 多巴胺 Dopamine Dopa 剂量 5 g kg min时 对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重 应采取能改善组织灌注的最低剂

5、量 如多巴胺剂量达到20 g kg min 患者血压仍难以维持 应加用去 去甲肾上腺素 因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应 休克患者多巴胺初始剂量为5 10 g kg min 逐渐增至血压 尿量 及其他组织灌注指标改善 剂量过大 20 40 g kg min 可导致 心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭 使患者对缩血管药物 丧失反应 多巴胺应用中注意 1 采用有效的最低 剂量 最大剂量 30 g kg min 2 用注射泵或输液 泵给药 以确保 剂量的精确控制 和输入速率均一 3 有指征的患者应 尽早使用 6 大剂量可引起恶心 呕吐 如漏出血管可引起皮肤 皮下组织坏死 及时发 现可局部

6、应用普鲁卡因或 酚妥拉明 4 停药前逐渐减 量 以防低血 压 同时要使 容量负荷达到 优化 7 不可与碱性 药物混用 如速尿 5 加快心率 增加心肌氧耗 某些情况下可导致心肌 缺血 和乳酸 产生增加 增加肺循环阻力 有时 可使心排量下降 肾上腺素 Epinephrine Epi 肾上腺素 Epinephrine Epi 强效的正性肌力药物 可加快心率 提高每搏量 并增加心肌血流 量 也有明显的致心律失常作用 作用于小动脉及毛细血管具有极 强效的血管收缩作用 对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著 对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用 低剂量时 血管扩张作用大于血管收缩作用 可出现 血压下降

7、心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药 低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物 性质不稳定 接触空气或受日光照射 极易 被氧化变质 在中性尤其碱性溶液中迅速氧化变色而失效 肾上腺素 Epinephrine Epi 去甲肾上腺素 Norepinephrine NE 去甲肾上腺素 Norepinephrine NE 是从肾上腺素中去掉N 甲基的物质 强力 受体兴奋剂 收缩血管 动脉和静脉 1兴奋剂 促进心肌收缩 有可能引起心肌缺血 增加心肌氧耗 刺激冠脉 受体 冠脉供血不足者慎用 低血容量休克禁用或慎用 除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注 4 8 g min 监测血压和尿量 调整用药速

8、度 极量25 g min 预 防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭 可同时静滴小 剂量多巴胺 1 2 g min 或者酚妥拉明 去甲肾上腺素 Norepinephrine NE 使用时注意 为防止注射局部 组织坏死 可用中心静脉导 管方法或选择 大静脉给药 注意血容量补充 根据中心静脉压 小剂量和低浓度 给药 不宜长时间 持续用药 以免 血管剧烈收缩 加剧微循环障碍 肾上腺素与去甲肾上腺素的比较 血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分 泌 两者对心和血管的作用 既有共性 又有特殊性 这 是因为它们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素 能受体 结合能力不同所致 肾上腺素是

9、 受体激动剂 作用于心肌 传导系统和窦 房结的 1和 2受体 临床常作为强心急救药 去甲肾上腺素是 受体激动药 对心脏 1受体作用较弱 对 2受体几乎无作用 临床常作为升压药应用 异丙肾上腺素 Isoproterenol 异丙肾上腺素 Isoproterenol 异丙肾上腺素为纯 肾上腺素能受体激动剂 主要激动 受体 对 1和 2受体选择性很低 对 受体几乎无作用 它可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗 引起 心率增快 作为一线药物用于治疗严重的心动过缓 心脏阻滞和其 他传导异常以及 心脏移植后去神经支配心脏的患者 其 2 受体兴 奋作用及刺激心房肽 分泌作用能引起血管显著扩张 异丙肾上腺素可诱发心

10、律失 常 增加心肌氧耗 降低心肌灌注压 可引起或加重心肌缺血 慎 用于冠脉供血不足者 剂量通常从0 5 1 0 g min开始 逐渐增加以取得理想的药理效应 间羟胺 Metaraminat 间羟胺 阿拉明 直接兴奋 受体 主要通过促进神经突触释放储存的儿茶 酚胺而间接发挥作用 使血管平滑肌收缩 具有较强升血 压作用 为外周升压药 其作用与去甲肾上腺素相似 但 较弱 间羟胺与去甲肾上腺素比较 1 升压作用弱而持久 2 对心律影响较小 交少引起心律失常 3 对肾脏血管的收缩作用较弱 但仍能减少肾脏血 流量 4 可肌肉注射 选择与比较 对血管收缩作用强烈 而副作用多且严重 但其升压确切 可在其他加

11、压药物疗效不佳时选用或与血管扩张药联合用药 作用类似去甲肾上腺素 但作用较去甲肾上腺素弱而持久 对心率和心 排血量影响不明显 对心肌作用弱 故较少引起心 律失常 对肾血管 收缩作用较弱 故较少出现少尿或无尿状态 不发生组织坏死 主要用于过敏性休克 使心肺复苏时的首选药物 去甲肾上腺素 间羟胺 肾上腺素 选择与比较 多巴胺和多巴酚丁胺均属拟交感神经药 对血管有扩张作用又有心脏正性肌力作用 在适当剂量时可有选择 性血管扩张作用 使休克时血液分配比较合 理 在选择性扩张肾血管方面有较明显的优点 多巴胺 对血管具有收 缩和扩张的双重作用 与剂量有关 能选择性地增强 心肌收缩 又无显著的心率增加 用药后

12、心排血量增加而心肌氧耗量增 加极少 在心源性休克合并心衰时似乎优于多巴胺 多巴酚丁胺 正性肌力药物 多巴酚丁胺 米力农 西地兰 多巴酚丁胺 Dobutamine 多巴酚丁胺为多巴胺同系物 为一选择性心脏 1 受体兴奋剂 对心肌产生正性肌力作用 主要作用于 1受体 对 2及 受体作用相对较 小 能直接激动心脏 1受体以增强心肌收缩和增加搏出量 使心排血量增加 可降低外周血管阻力 后负荷减少 但收缩压和脉压一般保持不变 或仅因 心排血量增加而有所增加 本品与多巴胺不同 多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放 而 是直接作用于心脏 临床上多利用其强心作用 多用于 1 充血性心力衰竭 尤适用于

13、慢性代偿性心衰和严重心 衰 用药后血流动力学改善 表现为心排量增加 肺动脉 压和肺小动脉契嵌压下降 尿量增加 2 心脏手术后低排高阻型心功能不全 3 急性心梗并低心排量 4 感染性休克 细菌毒素 炎性介质等致心肌受损 心 功能下降 在血容量补充后血压仍不能维持时 多巴酚丁胺 Dobutamine 属非甙 非儿茶酚胺类的强心药 也是治疗急性心 力衰竭或低心排血量综合征的强心药 兼有正性肌力作用 和血管扩张作用 药理作用 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞 内环磷酸腺苷 cAMP 使细胞内Ca2 浓度升高 从而增 强心肌收缩力 其血管扩张作用的机制可能是直接作用于 血管平滑肌使之松弛 导致SV

14、R下降 这一作用呈剂量依 赖性 较高剂量可降低左室充盈压 通过增强等容舒张性 和肺动脉压 米力农和氨力农 milrinone and amrinone 米力农和氨力农 milrinone and amrinone 适用于对洋地黄 利尿剂 血管扩张剂治 疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急 慢性顽固性充血性心力衰竭 根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类 慢效类 洋地黄 洋地黄毒甙等 中效类 如地高辛 甲基地高辛等 速效类 如西地兰 毒毛旋花子甙K等 急症危重病人常选用速效类强心甙 最常用者 为西地兰 cedilanid 洋地黄类 digitalis 为快速强心药 能加强心肌收缩 减慢心率与传

15、导 但作用快而蓄积性小 治疗量与中毒量之间的差距较 大于其他洋地黄类强心甙 口服在肠中吸收不完全 服后 2小时见效 经3 6日作用消失 西地兰 cedilanid 二 临床应用 1 主要用于急 慢性充血性心力衰竭 对风湿性心脏 病 高血压 动脉硬化 先心病等引起心衰效果较好 2 对非洋地黄类药物引起的快速房颤 房扑及阵发性室 上速有较好疗效 三 剂量与用法 首次0 4 0 8mg 2 4小时后再给予0 2 0 4mg 以葡萄糖20ml释放后缓慢静注 在治疗 心衰时剂量宜小 而抗快速性心律失常时 用量宜大 四 副作用和注意事项 1 洋地黄类治疗安全范围较小 治疗量约为中毒量的2 3 在缺氧 心肌

16、损害 电解质失衡 甲状腺功能减低等情 况下易致中毒 其中毒反应表现多样化 涉及各类心律失 常和消化系统 神经系统及皮肤症状 一旦发生消化系统 症状 有时临床上很难鉴别洋地黄过量中毒抑或用量不 足 2 不合理使用引起心动过缓 甚至发生严重缓慢性心律 失常 3 急性心肌梗死合并心衰 发病24小时内尽量不用洋地 黄 避免扩大梗死面或导致心脏破裂 4 洋地黄类忌用于心脏电复律术 肥厚梗阻型心肌病及 缩窄性心包炎等病人 否则易致猝死 莨菪类药 东莨菪碱 阿托品 山莨菪碱 654 2 抗胆碱类药 抗胆碱类药 其抗休克的主要药理作用是解除小动脉和 微血管的痉挛 改善休克时的微循环障 碍 临床主要用于感染性休克 特别是休克伴 有呼 吸衰竭者疗效更好 扩血容量 平衡液 乳酸钠林格液 右旋糖酐40 低分子右旋糖酐 羟乙基淀粉 706代血浆 第三部分 用药原则和注意事项 血管活性药用药原则 一类 使血管收缩 一类 使血管舒张 既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药 又要防止不 顾生命器官必须的灌注压 片面强调使用血管扩张药 造成器官灌注不 足 抗休克 血管收缩药应用指征 1 1 休克时血压急剧