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1、中国临床肿瘤学会中国临床肿瘤学会 CSCO 结直肠癌诊疗指南结直肠癌诊疗指南2019版更新解读版更新解读 外科及辅助治疗外科及辅助治疗 更新内容更新内容 直肠直肠 的影像学定义的影像学定义 II期结肠癌危险度分层的修改期结肠癌危险度分层的修改 结肠癌术后辅助化疗实践中的结肠癌术后辅助化疗实践中的 不可为不可为 增加直肠癌的影像学定义增加直肠癌的影像学定义 直肠的定义 直肠的定义 MRI正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下 骶骨岬骶骨岬 耻骨联合上缘耻骨联合上缘 S3 直肠的定义一直存在争议直肠的定义一直存在争议 直肠定义一直有争议直肠定义一直有争议 1
2、解剖学 直肠全长解剖学 直肠全长10 14cm 上端 上端 在第三骶椎 在第三骶椎 S3 平面与乙状结肠 平面与乙状结肠 相接 穿过盆膈移行于肛管 相接 穿过盆膈移行于肛管 2 生物学 生物学 12cm以上归为结肠 因为以上归为结肠 因为 可能具有不同的复发规律 可能具有不同的复发规律 3 治疗学 骶岬水平为直肠起始部治疗学 骶岬水平为直肠起始部 S1 骶岬是外科手术中容易辨认的一个骶岬是外科手术中容易辨认的一个 恒定的骨性标志恒定的骨性标志 骶岬以下的肠管位置固定 适合于骶岬以下的肠管位置固定 适合于 接受放射治疗 而小肠损伤最小接受放射治疗 而小肠损伤最小 II期结肠癌危险度分层的修订期结
3、肠癌危险度分层的修订 1 II期危险度 低危 dMMR 普危 高危 临床病理高危因素 2 普危II期 观察 从I级推荐降为II级推荐 NCCN 结肠癌指南结肠癌指南2019 v1 2019 03 15 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 Stage II 3 8 高危高危 期化疗期化疗DFS获益相当于获益相当于 期期 Years FOLFOX4 LV5FU2 Stage II 83 7 vs 79 9 HR 0 84 p 0 258 Stage III 66 4 vs 58 9 HR 0 78 p 0 005 高危高危II期 期 82 3 vs 74 6 HR 0 72 7 7 A
4、ndr et al JCO 2009 27 3109 16 0123456 Stage III 7 5 MOSAIC 试验试验5年年DFS HR 1 08 0 44 2 68 p 0 86 Untreated 62 Treated 67 5 yr DFS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 012345 Years Disease Free HR 2 80 0 98 8 97 p 0 05 Untreated 87 Treated 72 5 yr DFS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 012345 Years MMRMMR状态能
5、状态能预测预测FUFU辅助化疗疗效辅助化疗疗效 dMMR状状态态分分层层的的DFS 期 N 102 N 63 Sargent et al ASCO 2008 HR 0 64 0 48 0 84 p 0 001 Untreated 41 Treated 58 5 yr DFS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 012345 Years Disease Free HR 0 84 0 57 1 24 p 0 38 Untreated 72 Treated 77 5 yr DFS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 012345 Years
6、 MMR状态能预测状态能预测FU辅助化疗疗效辅助化疗疗效 pMMR状状态态分分层层的的DFS 期 N 428 N 434 Sargent et al ASCO 2008 结肠癌术后辅助治疗的限制条件结肠癌术后辅助治疗的限制条件 日本指南对术后辅助化疗的规定日本指南对术后辅助化疗的规定 2016 2019 N 955 表表 1 1 日本 日本IIIIII期结直肠癌术后辅助化疗研究汇总期结直肠癌术后辅助化疗研究汇总 研究及时间研究及时间人群人群n n治疗分组治疗分组设计设计终点终点 生存结果生存结果 结论结论 生存率生存率HRHRp p JCOG0205 2012 III期 CC 1101UFT
7、LV Vs 5 FU LV 6个月 非劣效3 y DFS 77 8 vs 79 3 1 020 0236阳性 ACTS CC 2013 III期 CC 1535UFT LV Vs S 1 6个月 非劣效3 y DFS 72 5 vs 76 5 0 85 0 7 1 03 0 0001阳性 BCOG CC02 2013 III期 CRC 145UFT Vs S 1 1年 探索性3 y DFS 72 7 vs 65 9 0 88阳性 ACTS RC 2015 II II I期RC 959UFT vs S 1 1年 优效性5 y RFS 61 7 vs 66 4 0 773 0 625 0 955
8、0 0165阳性 JCOG0910 2015 III期 CRC 1564S 1 Vs Cape 6个月 非劣效3 y DFS 77 9 vs 82 0 1 230 111阴性 注 RC 直肠癌 CC 结肠癌 CRC 结直肠癌 DFS 无病生存率 RFS 无复发生存率 JCOG 0910 研究设计 研究设计 DFS非劣效非劣效 III期结直肠腺癌期结直肠腺癌 N 1564 除外腹膜折返以下直肠癌除外腹膜折返以下直肠癌 日本日本D2 3切除切除 R0切除切除 ECOG PS 0 1 既往无放化疗既往无放化疗 R 组组A 卡培他滨卡培他滨 8周期周期 N 782 组组B S 1 4周期周期 N 78
9、2 分层因素 肿瘤部位 淋巴结转移个数 手术方式 研究中心分层因素 肿瘤部位 淋巴结转移个数 手术方式 研究中心 卡培他滨 卡培他滨 2500mg m2 d d1 14 q3w S 1 80mg m2 d d1 28 q6w 该随机对照研究旨在确认该随机对照研究旨在确认S 1用于用于III期结直肠癌术后辅助治疗中期结直肠癌术后辅助治疗中不劣于卡培他滨不劣于卡培他滨 非劣效界值非劣效界值 HR 1 24 3年时年时 5 主要终点 主要终点 DFS 次要终点 次要终点 OS RFS 不良事件 不良事件 两个治疗组最终各有两个治疗组最终各有613和和615例患者完成了计划的治疗方案例患者完成了计划的
10、治疗方案 Hamaguchi T et al 2015 ASCO Abstract 3512 DFS 主要终点结果主要终点结果 更新结果的HR 1 21 95 CI 0 96 1 52 未到达非劣效预设值 Hamaguchi T et al 2015 ASCO Abstract 3512 二次中期分析二次中期分析N3年年DFS 卡培他滨卡培他滨78282 0 78 5 85 0 S 178277 9 74 1 81 1 HR 1 23 95 CI 0 89 1 70 非劣效性非劣效性P 0 46 更新更新N3年年DFS 卡培他滨卡培他滨78281 0 77 7 83 8 S 178277 7
11、74 3 80 7 HR 1 21 95 CI 0 96 1 52 非非劣效性劣效性P 0 41 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 0 01 53 04 05 00 5 1 02 02 53 54 5 DFS 时间时间 年年 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 0 01 53 04 05 00 5 1 02 02 53 54 5 DFS 时间时间 年年 中位随访时间中位随访时间23 7个月个月中位随访时间中位随访时间29 4个月个月 临床启示临床启示 来自日本的现有循证医学证据表明 S1单药未能证明非劣效于卡培他滨 JCOG0910 SOX非优效于UFT LV SOX能在日本获批吗 Maybe NOT 我国的临床实践 不推荐含S 1的方案用于结肠癌术后辅助化疗 致致谢谢 感谢所有参与此工作的人 感谢所有参与此工作的人
