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1、. . .常见症状观察及护理【教学目标】一、 了解发热、头痛、胸痛、恶心+呕吐、咳嗽+咳痰、腹痛、呼吸困难的定义二、 熟悉发热、头痛、胸痛、恶心+呕吐、咳嗽+咳痰、腹痛、呼吸困难的致病因素和身心状况三、 掌握发热、头痛、胸痛、恶心+呕吐、咳嗽+咳痰、腹痛、呼吸困难的护理措施【教学内容】第一节 发热一、发热的定义：病理性的体温升高超过一般人的正常范围称发热。发热是疾病的常见症状，也是机体对致病因子的一种防御反应，但长期发热可使体内能量物质大量消耗，引起重要器官功能发生障碍。二、引起发热的原因：（1）感染性发热临床上最常见，包括生物性病原，如细菌、病毒、立克次氏体、原虫、寄生虫等感染引起。（2）非
2、感染性发热 中枢性发热、吸收热、变态反应性发热、内分泌与代谢障碍所引起的发热。三、发热程度的划分（以口腔温度为计）：（1）低热 体温37.5-37.9。（2）中等热 体温3838.9。（3）高热 体温39-40.9。（4）超高热 体温41以上。四、热型：（1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热 （4）不规则热 五、对高热病人的观察及护理：1.卧床休息，减少活动。2.保暖，必要时给热饮料。3.心理护理 病人高热时易产生焦虑和恐惧心理。护理员应体贴、安慰病人，及时有效地解除躯体痛苦，以消除其不安心理。4.降温 较好的降温措施是物理降温。体温超过39，可用冰袋冷敷头部，体温超过39.5时，可用酒精擦
3、浴、温水擦浴或作大动脉冷敷。物理降温半小时后观测体温，并做好记录。5.密切观察 高热病人应每隔4小时测量体温一次，注意观察病人的面色、脉博、呼吸、血压及出汗等体症。6.营养和水分的补充 给病人营养丰富易消化的流质或半流质饮食，鼓励少量多餐，多饮水。7.口腔护理 应在晨起、睡前的饭后协助病人漱口或用棉球揩擦，防止口腔感染，口唇干裂者应涂油保护。8.保持清洁 在退热过程中病人大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套、以防着凉。第二节 头痛一、 头痛的定义：头痛，是指额、顶、颞、枕部的疼痛，系头部痛觉神经纤维受理化刺激或感染、血管病变，缺氧等引起。头痛可以是某些严重脑病的信号，也见于高级神经活
4、动失调或全身性疾病。二、 致病因素：可由感染、血管病变、颅脑占位性病变或外伤等直接刺激或牵拉颅内血管、硬脑膜引起；或由五官、颈椎、颈肌病变引起；也可由于高热、高血压、缺氧、过敏反应等造成颅外软组织内血管的收缩、舒张而引起；或由于中毒、代谢障碍或神经官能症引起。三、身心状况：1、头痛的特征及其伴随症状 常可提示病因诊断。2、心理反应 头痛发作时痛苦难忍，病人常有辗转反侧、呻吟、哭泣，表现出焦虑、恐惧心理。四、护理措施：1、观察评估头痛的部位、性质及伴随症状。对非器质性病变引起的头痛病人，给予心理安慰，以解除焦虑和紧张情绪。将病人安置在安静、光线较暗的环境中休息，保持舒适体位，促进身心放松，可减轻
5、头痛。必要时遵医嘱给予镇痛药。2、头痛伴颅内压增高的病人，应绝对卧床休息，床头可以抬高15-30，伴呕吐者应注意头偏向一侧，防止误吸呕吐物。3、保持病人大小便通畅，避免因用力增加颅内压而加重头痛，必要时可给予开塞露通便。4、密切观察意识、瞳孔、脉搏、血压及头痛症状的改善情况。第三节 胸痛一、 胸痛的定义：胸痛是指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，产生冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。二、 致病因素：呼吸系统疾病有胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性支气管肺癌等，胸壁疾病有皮下蜂窝织炎、肋骨骨折、带状疱疹等，以及心血管疾病、纵隔疾病等。三、
6、身心状况：1、胸痛的特征2、心理状态 有无烦躁不安、焦虑、恐惧等。3、伴随症状 有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、心悸、休克等。四、 护理措施：1、保持病室内清洁、安静、光线柔和，协助病人维持舒适的卧位。2、指导病人在咳嗽、深呼吸或活动时用手按压疼痛的部位以制动。3、对胸痛剧烈者，遵医嘱使用镇痛剂或麻醉性镇痛药，观察并记录疗效及不良反应。4、指导病人采用减轻疼痛的方法，如放松技术、局部按摩、穴位按压、欣赏音乐等，以转移对疼痛的注意力，延长镇痛药用药的间隔时间，减少对药物的依赖性和成瘾的危险。第四节 恶心、呕吐一、 恶心、呕吐的定义：恶心，是一种特殊的主观感觉，是欲将胃内容物经口吐出的不适感
7、。是延髓的呕吐中枢受到刺激的结果。呕吐，是指胃内容物或部分肠内容物经食管、口腔排出体外。呕吐可将胃内的有毒物质排出体外，对人体有保护作用;但持久而剧烈的呕吐可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和营养障碍等不良后果。二、 致病因素：1、消化系统疾病 如急慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、幽门梗阻、病毒性肝炎、肝硬化、腹膜炎、肠炎、急性肠梗阻等。2、中枢神经系统疾病 如脑膜炎、脑炎、急性脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤等。3、心血管疾病 如心肌梗死、心力衰竭等。4、药物 如抗癌药、雌激素、洋地黄、某些抗生素等。5、代谢及内分泌疾病 如甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、肾衰竭、低血钾、妊娠剧吐等。三、 身心状况：1、
8、恶心 轻度恶心；严重的恶心。2、呕吐 主要是通过对呕吐物性状的观察、呕吐与进食的关系、以及呕吐时伴随的身心状况进行评估。四、 护理措施：1、心理护理 安慰病人，解除其紧张心情，安置病人休息，保持环境清洁、安静;以温和、关心的语言和态度对待病人。2、协助病人采取合适的体位，如坐位或侧卧位。对昏迷的病人取仰卧位，头偏向一侧，尽可能吸净口腔呕吐物。3、呕吐后协助病人漱口，以保持口腔清洁。对昏迷者用纱布为其清洁口腔时，避免刺激舌、咽、上腭，以防再次诱发呕吐。4、按医嘱适当给予镇吐药物，并注意毒副反应。5、对反复大量呕吐，持续时间较长者，应密切观察其血压、脉搏、皮肤及出汗的情况，准确记录出入液体量以供医
9、生参考。6、呕吐不止者，需暂停进食。呕吐停止后，可给予热饮料，以补充水分。7、意识障碍病人呕吐时，应采取相应的护理措施，防止窒息和肺炎并发症的发生。8、呕吐物处理 记录呕吐物的性质、量、色味，根据需要保留呕吐物送验。盛呕吐物的容器和痰盂等应消毒后备用。第五节 咳嗽、咳痰一、 咳嗽、咳痰的定义：咳嗽是人体的一种保护性反射动作，具有重要的呼吸道局部防御作用，可将外界侵入呼吸道的异物和呼吸道内分泌物排出体外。但是，剧烈、频繁和长久的咳嗽对人体不利，可加重呼吸和循环的负担、诱发呼吸道出血和自发性气胸，还可使呼吸道内感染扩散，影响睡眠和消耗体力等。痰液是呼吸道内的分泌物，病理情况下痰量增多，由浆液、粘液
10、、各种炎症细胞、坏死脱落的黏膜上皮细胞、异物和病原微生物等组成。借助咳嗽排出痰液的动作称咳痰。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，咳嗽无痰称干性咳嗽（干咳）。二、 致病因素：最常见的病因是呼吸系统感染性疾病，如支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎等，也可由理化因素（吸烟、刺激性气体、冷热空气）、过敏因素、异物、肿瘤、胸部创伤等引起。此外，循环系统疾病所致的肺淤血、肺水肿，累及呼吸系统的传染病、寄生虫病、全身性疾病，如麻疹、肺阿米巴病、系统性红斑狼疮等，也可引起咳嗽、咳痰。三、 身心状况：1、咳嗽 应从咳嗽的性质、节律、时间、病程，是否有效咳嗽，是否影响休息、睡眠和食欲等方面进行评估。2、咳痰 应评估痰液的颜色、
11、气味、量、粘稠度，以及是否容易咳出、在何种体位时易于排痰等。3、伴随状况 有无发热、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等。四、护理措施：1、向病人及家属说明有效咳嗽和排痰的重要性，鼓励病人咳嗽、咳痰。保持室内空气新鲜、洁净，每日通风2次、每次15-30分钟，保持适宜的温度（18-22）、湿度（50%-70%），必要时地面洒水。2、每日为病人做口腔护理2次。3、按医嘱监督病人按时服药；鼓励神志清醒的病人在心、肾功能耐受的范围内多饮水。4、对无效咳嗽者，指导有效咳嗽、协助排痰。对无力排痰者，辅以胸部叩击排痰法。5、对痰液黏稠者，辅以超声雾化吸入酶制剂和抗生素，或蒸汽吸入。6、对因疼痛而惧怕咳嗽、咳痰者，给
12、予心理上安慰，按医嘱采取相应的止痛措施，疼痛缓解后鼓励其咳嗽、咳痰，咳嗽时协助按压胸部以减轻疼痛。7、密切观察病人咳嗽、排痰情况，出现咳痰不畅、呼吸困难症状加重等窒息先兆时，立即报告医生。第六节 腹痛一、 腹痛的定义：腹痛是指局部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、理化因子或直接侵犯等）刺激后，产生冲动传至痛觉中枢，所产生的疼痛感。二、 致病因素：1.腹腔脏器疾病 如胃、肠、肝、胆、胰腺、肾等脏器的炎症、肿瘤、外伤、梗阻等。2.胸腔脏器疾病 如肺炎、急性心肌梗死。3、脊柱疾病 如胸椎结核、转移瘤。4、全身性疾病 如糖尿病酮症酸中毒、血卟啉病、铅中毒等。三、 身心状况：1、腹痛的特征2、影
13、响腹痛的因素 3、伴随状况 常伴有休克、呕吐、腹泻、便秘、血便、呕血及腹部包块等。四、 护理措施：1、病室内清洁、光线柔和、环境安静，保持情绪稳定，避免刺激性语言。2、协助病人维持舒适的体位、减轻疼痛。如急性腹膜炎时协助病人取屈曲位，以使腹部肌肉放松，减轻疼痛。3、指导病人合理饮食，如消化性溃疡者禁食酸性食物；胆结石者禁食油腻食物等。4、对腹痛剧烈者，遵医嘱给予解痉、镇痛药，并观察记录疗效及不良反应。5、密切观察腹痛的病情变化和病人的全身状况，如腹痛加剧、全身状况恶化、应及时报告医生处理。6、增强病人对治疗的信心，介绍缓解疼痛的方法，延长使用镇痛药物的间隔时间，从而减少对药物的依赖性和成瘾性。
14、第七节 呼吸困难一、呼吸困难的定义：呼吸困难是呼吸功能不全的重要症状，病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重时出现鼻翼扇动、张口抬肩、端坐呼吸、皮肤粘膜发绀等。可由呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒性疾病、血液病、神经精神疾病等引起。 本节讨论呼吸系统疾病引起的呼吸困难。二、 致病因素：呼吸系统疾病所致的呼吸困难，称肺源性呼吸困难，系通气、换气功能障碍致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。分为3种类型：吸气性呼吸困难，系喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞所致，由炎症、水肿、异物或肿瘤引起；见于喉头水肿、喉头有异物者。呼气性呼吸困难，系肺泡弹性减弱、小支气管痉
15、挛狭窄所致，见于喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；混合性呼吸困难，系肺部病变广泛、呼吸面积减少、影响换气功能所致，见于重症肺炎、广泛肺纤维化、肺水肿、心功能不全、大量胸腔积液和气胸等。三、 身心状况：1.起病的缓急2.判断呼吸困难的类型3.判定呼吸困难的程度4.心理状态 有无焦虑、紧张、烦躁不安等表现。5.伴随状况 应评估皮肤粘膜的色泽变化，有无发热、头痛、失眠、意识障碍等表现，以及呼吸技术应用的状况等。四、 护理措施：1、保持室内空气新鲜和适宜的温度、湿度；协助病人取舒适的体位，如抬高床头、半坐卧位。2、教会病人正确的咳嗽、排痰方法，以确保有效咳嗽和顺利排痰，若病情许可，每2小时改变1次体位，以利痰液的移动和清除，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。3、按医嘱给予抗感染药物、支气管舒张药、祛痰剂和合理吸氧。4、指导病人采取有效的呼吸技术：缩唇式呼吸法 膈式呼吸法5
