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1、. . .科室院感（质控手册）2019年中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院科室名称： 院感科 使 用 说 明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主线
2、，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。 五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由科室护士长保存至少3年。.专业资料. . .目 录一、科室基本情况 1、年度科室院感工作计划 1 2、2019年科室院感培训计划2 3、医院感染预防与控制工作流程3 4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责4-55、临床科室医院感染管理质量考核评分标准6-7二、医院感染危险因素与风险评估1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施172、医院感染控制风险级别17三、一月份科室质量控制工作情况记录1、一月份科室院感工作计划及总结82、科室院感质控记录表93、感染管理科督
3、导反馈跟踪情况记录10四、二月份科室质量控制工作情况记录 1、二月份科室院感工作计划及总结（叠加粘贴一月）8 2、科室院感质控记录表（叠加粘贴一月）93、感染管理科督导反馈跟踪情况记录（叠加粘贴一月）10 五、三月份科室质量控制工作情况记录1、三月份科室院感工作计划及总结112、科室院感质控记录表123、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表134、第一季度科室院感质控分析会议记录145、第一季度科室院感培训记录15 6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总167、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表188、感染管理科督导反馈跟踪情况记录19六、四月份科室质量控制工作情况记录 1、四月
4、份科室院感工作计划及总结202、科室院感质控记录表213、感染管理科督导反馈跟踪情况记录22七、五月份科室质量控制工作情况记录1、五月份科室院感工作计划及总结（叠加粘贴四月）20 2、科室院感质控记录表（叠加粘贴四月）213、感染管理科督导反馈跟踪情况记录（叠加粘贴四月）22 八、六月份科室质量控制工作情况记录 1、六月份科室院感工作计划及总结232、科室院感质控记录表243、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表24 4、第二季度科室院感质控分析会议记录26 5、第二季度科室院感培训记录276、第二季度科室院感培训考试成绩汇总287、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表298、感
5、染管理科督导反馈跟踪情况记录30九、科室院感工作质量控制上半年记录1、科室院感管理指标上半年监测与评估表31十、七月份科室质量控制工作情况记录1、七月份科室院感工作计划及总结322、科室院感质控记录表333、感染管理科督导反馈跟踪情况记录34十一、八月份科室质量控制工作情况记录 1、八月份科室工作计划及总结（叠加粘贴七月）322、科室院感质控记录表（叠加粘贴七月）333、感染管理科督导反馈跟踪情况记录（叠加粘贴七月）34十二、九月份科室质量控制工作情况记录1、九月份科室院感工作计划及总结352、科室院感质控记录表363、第三季度科室医院感染监测情况统计与分析表374、第三季度科室院感质控分析会
6、议记录385、第三季度科室院感培训记录396、第三季度科室院感培训考试成绩汇总407、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表418、感染管理科督导反馈跟踪情况记录42十三、十月份科室质量控制工作情况记录 1、十月份科室院感工作计划及总结432、科室院感质控记录表443、感染管理科督导反馈跟踪情况记录45十四、十一月份科室质量控制工作情况记录1、十一月份科室院感工作计划及总结（叠加粘贴十月）432、科室院感质控记录表（叠加粘贴十月）443、感染管理科督导反馈跟踪情况记录（叠加粘贴十月）45十五、十二月份科室质量控制工作情况记录 1、十二月份科室院感工作计划及总结462、科室院感质控记录表
7、473、第四季度科室医院感染监测情况统计与分析表484、第四季度科室院感质控分析会议记录495、第四季度科室院感培训记录506、第四季度科室院感培训考试成绩汇总517、第四季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表528、感染管理科督导反馈跟踪情况记录53十六、科室院感工作质量控制下半年记录1、科室院感管理指标下半年监测与评估表54十七、科室院感工作质量控制全年记录1、全年科室院感工作总结552、医院感染病例记录表563、多重耐药菌感染病例记录表574、2013年科室医护人员发生锐器伤登记表585、紫外灯管监测记录598、医院感染重点项目监测清单（一）609、重点科室环境卫生学监测项目和监测频
8、次表（二）6110、环境卫生学及消毒灭菌效果监测评价标准62-63 2019 年科室院感工作计划（内容可打印粘帖） 2019 年科室院感培训计划培训方式：科室感控员负责安排科内工作人员的培训科室季度院感培训计划 季 度培 训 题 目第一季度第二季度第三季度第四季度医院感染预防与控制工作流程医院感染管理委员会制定规章制度院内感染管理科监督并执行制定感染控制措施医院感染知识培训医院感染监测一次性无菌医疗器械器具和消毒药械监督管理医疗废物管理医院感染控制科室感染管理小组督导检查医院感染病例报告登记督导检查多重耐药病例报告登记督导检查制度、措施的落实督导合理使用抗菌药物制定本科室控制措施制度督导科室医
9、院感染监测工作落实负责本科室院感知识培训督导检查考核结果分析相关证明审核督导检查汇总报告分析原因提出控制措施核查效果评价落实情况发现问题，分析原因，及时整改医院感染工作总结、反馈资料保存科室院感质量管理小组成员组成与职责院感科质量控制小组及职责 院感科质量控制小组组长：赵铁雁13096645923组员：刘克仁13021165703、李淑梅15510713476吴茵15600569196、杨会芳13126875216 职责医院感染管理质控小组由科主任负责，科主任为第一责任人。科室院感管理质控小组由科主任、各药房组长组成，科主任为组长。质控小组在科主任领导下开展工作，主要职责是：1. 认真贯彻医院
10、感染管理方面的法律法规及技术规范，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2. 研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。3. 组织本科室成员对预防、控制医院感染知识和相关法律法规的培训及考核。4. 科室质控小组每季度召开科室感染会议一次，总结科室各项感染工作落实情况、存在问题并提出改进措施，有会议记录。5. 负责对科室医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。6. 负责组织科室人员每月进行一次预防、控制医院感染相关知识的培训；按时完成质控手册中涉及的各项工作内容，并做好记录。7. 督促检查本科室人员认真执行和落实手卫生规范等法规文件；熟练掌握医疗废物管理、职业卫生防护等知识，并监督指导科内相关人员完成各项工作。8. 配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。9. 努力提高本科医护人员手卫生依从性。手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性90%，洗手正确率100%。10. 负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。11. 及时为临床提供抗感染药物信息。12. 督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。13. 完成医院感染管理委员会及院感办交办的其他工作。本科室医院感染管理及消毒隔离制度
