《埃森创伤问卷》由会员分享，可在线阅读，更多相关《埃森创伤问卷（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 1 埃森创伤问卷 ETI Tagay S Zhou J Shan T Shi QJ Senf W Rheinische Kliniken Essen Duisburg Essen University 2007 E T I 埃森创伤问卷埃森创伤问卷埃森创伤问卷埃森创伤问卷 姓名姓名姓名姓名 编号编号编号编号 填写日期填写日期填写日期填写日期 2 ETI 说明说明说明说明 人在其一生中任何时候都有可能会经历到一些会造成精神负担的事件 请 您在以下列举出来的事件中标出您是否经历过 有有有有 经历过 无无无无 没有经历过 如果您的回答是 有有有有 请您标出是自己自己自己自己还是作为目击者目击者目击
2、者目击者经历此事 如果两者都 是 请您都标上 请您每个问题都作答请您每个问题都作答请您每个问题都作答请您每个问题都作答 再次提醒您 所有的资料将遵守保密 原则 1 自然灾害自然灾害自然灾害自然灾害 如如如如 洪灾洪灾洪灾洪灾 雷雨风暴雷雨风暴雷雨风暴雷雨风暴 地震地震地震地震 无无无无 有有有有 自己 目击者 2 严重严重严重严重的的的的事故事故事故事故 火灾或是爆炸火灾或是爆炸火灾或是爆炸火灾或是爆炸 如如如如 交通事故交通事故交通事故交通事故 工作事故工作事故工作事故工作事故 飞机失事或翻船事件飞机失事或翻船事件飞机失事或翻船事件飞机失事或翻船事件 无无无无 有有有有 自己 目击者 3 严
3、重的疾病严重的疾病严重的疾病严重的疾病 如如如如 中风中风中风中风 癌症癌症癌症癌症 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 重大手术重大手术重大手术重大手术 无无无无 有有有有 自己 目击者 4 受到受到受到受到陌生人陌生人陌生人陌生人的暴力攻击的暴力攻击的暴力攻击的暴力攻击 如如如如 暴力暴力暴力暴力殴打殴打殴打殴打 抢劫抢劫抢劫抢劫 持枪威胁持枪威胁持枪威胁持枪威胁 无无无无 有有有有 自己 目击者 5 受到受到受到受到亲人或是熟人亲人或是熟人亲人或是熟人亲人或是熟人的暴力攻击的暴力攻击的暴力攻击的暴力攻击 如如如如 暴力暴力暴力暴力殴打殴打殴打殴打 抢劫抢劫抢劫抢劫 持枪威胁持枪威胁持枪威胁
4、持枪威胁 无无无无 有有有有 自己 目击者 6 一个对自己很重要的人一个对自己很重要的人一个对自己很重要的人一个对自己很重要的人的死亡的死亡的死亡的死亡 如如如如 事故事故事故事故 自杀自杀自杀自杀 谋杀谋杀谋杀谋杀 无无无无 有有有有 目击者 7 被囚禁被囚禁被囚禁被囚禁 如如如如 囚犯囚犯囚犯囚犯 战犯战犯战犯战犯 人质人质人质人质 无无无无 有有有有 自己 目击者 8 在童年在童年在童年在童年或是少年时期或是少年时期或是少年时期或是少年时期遭受遭受遭受遭受过过过过陌生人陌生人陌生人陌生人的性侵的性侵的性侵的性侵犯犯犯犯 如如如如 强奸强奸强奸强奸或或或或被被被被强迫强迫强迫强迫地进行性接
5、触地进行性接触地进行性接触地进行性接触 无无无无 有有有有 自己 目击者 9 在童年在童年在童年在童年或或或或是少年时期是少年时期是少年时期是少年时期遭受遭受遭受遭受过过过过亲人或是熟人亲人或是熟人亲人或是熟人亲人或是熟人的性侵的性侵的性侵的性侵犯犯犯犯 如如如如 强奸强奸强奸强奸或或或或被被被被强迫地强迫地强迫地强迫地进行性接触进行性接触进行性接触进行性接触 无无无无 有有有有 自己 目击者 10 参与作战或参与作战或参与作战或参与作战或驻留战区驻留战区驻留战区驻留战区 无无无无 有有有有 自己 目击者 11 身心折磨身心折磨身心折磨身心折磨 如如如如 电击电击电击电击 窒息窒息窒息窒息或或
6、或或连续数日连续数日连续数日连续数日不允许睡觉不允许睡觉不允许睡觉不允许睡觉 无无无无 有有有有 自己 目击者 12 被被被被冷落冷落冷落冷落 被抛弃被抛弃被抛弃被抛弃 如如如如 经常经常经常经常被拒绝被拒绝被拒绝被拒绝或或或或很少得到父母的关注很少得到父母的关注很少得到父母的关注很少得到父母的关注 无无无无 有有有有 自己 目击者 13 成年后遭受成年后遭受成年后遭受成年后遭受过过过过陌生人陌生人陌生人陌生人的性侵的性侵的性侵的性侵犯犯犯犯 如如如如 强奸或强奸未遂强奸或强奸未遂强奸或强奸未遂强奸或强奸未遂 无无无无 有有有有 自己 目击者 3 14 成年后遭受过成年后遭受过成年后遭受过成年
7、后遭受过亲人或是熟人亲人或是熟人亲人或是熟人亲人或是熟人的性侵犯的性侵犯的性侵犯的性侵犯 如如如如 强奸或是强奸未遂强奸或是强奸未遂强奸或是强奸未遂强奸或是强奸未遂 无无无无 有有有有 自己 目击者 15 其他其他其他其他造成造成造成造成精神负担的精神负担的精神负担的精神负担的事件事件事件事件 无无无无 有有有有 自己 目击者 请说明 注意注意注意注意 哪哪哪哪个个个个是您最糟糕的经历是您最糟糕的经历是您最糟糕的经历是您最糟糕的经历 请从以上您选了 有 的事件中选出一个一个一个一个最糟糕的事件 将号码写在以下的横 线上 如果您在以上列举出来的事件中只勾了一个只勾了一个只勾了一个只勾了一个 有有
8、有有 就是指的那个 最糟 糕的事件 如果您经历的 最糟糕的事件 不是以上列举的 也请写在下列横线上 请您现在开始请您现在开始请您现在开始请您现在开始回答关于这个回答关于这个回答关于这个回答关于这个最糟糕的最糟糕的最糟糕的最糟糕的事件事件事件事件 注意注意注意注意 接下来的问题全部是关于这个最糟糕的 事件的 17 经历经历经历经历最糟糕的最糟糕的最糟糕的最糟糕的事情事情事情事情到现在到现在到现在到现在有有有有多久多久多久多久了了了了 年年年年 月月月月 星期星期星期星期 日日日日 18 在这次事件中在这次事件中在这次事件中在这次事件中 请勾 是 或 否 是是是是 否否否否 A1 您身体受伤了 A
9、2 您认为自己的生命受到了威胁 A3 有其他人身体受伤了 A4 您认为他人的生命受到了威胁 A5 您感到无助吗 A6 您感到非常的焦虑 A7 您感到非常的恐慌 A8 您感到无力 16 4 说明说明说明说明 在以下列举的关于精神负担的问题中 请您标出您认为最合适的答案 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 它可以描述这些问题在最近一个月最近一个月最近一个月最近一个月 最近四周到目前的 时间 的情况 这里所指的问题特指由最糟糕的事件最糟糕的事件最糟糕的事件最糟糕的事件所带来的问题 1 虽然您不愿想起虽然您不愿想起虽然您不愿想起虽然您不愿想起 但是但是但是但是这样一些这样一些这样一些这样一些有
10、精神负担的有精神负担的有精神负担的有精神负担的想法或回忆还是会想法或回忆还是会想法或回忆还是会想法或回忆还是会出现在出现在出现在出现在您的您的您的您的脑海里脑海里脑海里脑海里 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 2 您有尝试过您有尝试过您有尝试过您有尝试过不去不去不去不去想想想想这件事这件事这件事这件事 不去不去不去不去谈论这谈论这谈论这谈论这件件件件事事事事或是压抑相关或是压抑相关或是压抑相关或是压抑相关的感觉吗的感觉吗的感觉吗的感觉吗 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 3 您有睡眠您有睡眠您有睡眠您有睡眠问题问题问题问题吗吗吗吗 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3
11、 4 有没有这样的时候有没有这样的时候有没有这样的时候有没有这样的时候 您对您对您对您对自己自己自己自己经历的经历的经历的经历的事情完全事情完全事情完全事情完全不知道不知道不知道不知道 或者或者或者或者认为经历认为经历认为经历认为经历的事情跟自己无关的事情跟自己无关的事情跟自己无关的事情跟自己无关 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 5 您做过关于这件事情的恶梦吗您做过关于这件事情的恶梦吗您做过关于这件事情的恶梦吗您做过关于这件事情的恶梦吗 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 6 您有试图回避您有试图回避您有试图回避您有试图回避能让您想起这件事的情景吗能让您想起这件事的情景吗能
12、让您想起这件事的情景吗能让您想起这件事的情景吗 如如如如 活动活动活动活动 人或地方人或地方人或地方人或地方 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 7 您容易您容易您容易您容易被被被被激怒或是激怒或是激怒或是激怒或是经常经常经常经常发脾气发脾气发脾气发脾气吗吗吗吗 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 8 有没有时候您感觉有没有时候您感觉有没有时候您感觉有没有时候您感觉一切一切一切一切事情事情事情事情好像都好像都好像都好像都在慢镜头里在慢镜头里在慢镜头里在慢镜头里发生一样发生一样发生一样发生一样 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 9 您您您您有过好像突然有过好像突然有过好
13、像突然有过好像突然再次再次再次再次经历这个经历这个经历这个经历这个事件的情况事件的情况事件的情况事件的情况吗吗吗吗 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 10 您您您您不能不能不能不能回忆起来这个事件的回忆起来这个事件的回忆起来这个事件的回忆起来这个事件的重要部分重要部分重要部分重要部分吗吗吗吗 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 11 您您您您很很很很难难难难集集集集中注意力吗中注意力吗中注意力吗中注意力吗 如如如如 忘记忘记忘记忘记了您了您了您了您刚才刚才刚才刚才要做要做要做要做什么什么什么什么 刚刚刚刚才读才读才读才读的的的的什么什么什么什么或是或是或是或是刚才刚才刚才刚才
14、电电电电视放视放视放视放 的的的的什么什么什么什么 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 12 您感觉经历的事情不您感觉经历的事情不您感觉经历的事情不您感觉经历的事情不真实真实真实真实吗吗吗吗 就就就就好像好像好像好像是是是是在梦里在梦里在梦里在梦里 电电电电影影影影里或是里或是里或是里或是戏剧戏剧戏剧戏剧里里里里看看看看到的到的到的到的 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 13 当当当当您想起这件事的时候您想起这件事的时候您想起这件事的时候您想起这件事的时候 您感觉您感觉您感觉您感觉难难难难受吗受吗受吗受吗 如如如如 您感觉到您感觉到您感觉到您感觉到无无无无助助助助 愤愤愤愤怒
15、怒怒怒 伤伤伤伤心心心心 羞耻羞耻羞耻羞耻 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 5 14 您您您您失去失去失去失去对一些对一些对一些对一些活动的活动的活动的活动的兴趣兴趣兴趣兴趣吗吗吗吗 这些活动这些活动这些活动这些活动在经历这个在经历这个在经历这个在经历这个事件事件事件事件之前之前之前之前对您对您对您对您来说是来说是来说是来说是很重要很重要很重要很重要的的的的 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 15 您您您您极极极极为为为为警惕警惕警惕警惕 如如如如 检查周围看上检查周围看上检查周围看上检查周围看上去去去去可疑可疑可疑可疑的人的人的人的人 手手手手边放着边放着边放着边放着电
16、电电电话以便可以话以便可以话以便可以话以便可以最最最最快求救快求救快求救快求救 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 16 您有过在镜您有过在镜您有过在镜您有过在镜子面前子面前子面前子面前不认不认不认不认识识识识自己的情况吗自己的情况吗自己的情况吗自己的情况吗 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 17 当当当当您想起这件事情的时候您想起这件事情的时候您想起这件事情的时候您想起这件事情的时候 会有身会有身会有身会有身体反应体反应体反应体反应吗吗吗吗 如如如如 不不不不安安安安 发发发发抖抖抖抖或是心或是心或是心或是心跳加快跳加快跳加快跳加快 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 18 您感觉到您感觉到您感觉到您感觉到周围周围周围周围的人陌生或是的人陌生或是的人陌生或是的人陌生或是疏远疏远疏远疏远了吗了吗了吗了吗 完全没有 0 很少 1 经常 2 很多 3 19 您容易受您容易受您容易受您容易受惊吓惊吓惊吓惊吓或是不或是不或是不或是不安安安安吗吗吗吗 如如如如 有很有很有很有很响响响响的的的的噪音噪音噪音噪音的时候的时候的时候的时候 完全没有 0 很少 1 经常 2 很
