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1、传染病防治专项监督抽检表机构名称 地址： 法定代表人 联系人 联系电话 机构类别：三级医院 二级医院 基层医疗机构 疾控机构项目检查内容检查结果一、内镜诊疗室核查相应制度（含部门及人员岗位职责）、工作流程、相应记录、单位自查档案2.1管理组织、制度及工作记录1.建筑布局及工作流程是否符合有关规定是 否2是否建立健全岗位职责以及管理制度是 否3.是否具备清洗消毒隔离制度、灭菌程序、消毒灭菌效果检测制度是 否4.是否具备消毒产品进货、验收管理制度是 否5.是否具备职业安全防护、教育培训管理制度是 否6.是否具备突发事件应急预案是 否7.内镜使用与清洗消毒记录是否完整（病人姓名、使用编号、清洗时间、
2、消毒时间以及操作人员姓名）是 否8.消毒剂浓度监测和内镜消毒灭菌效果监测记录是 否9.清洗冲洗用水的检查是 否10.操作间及用于清洗的用品及容器的消毒处理记录是 否提供年度培训证明材料；现场核查职业防护情况2.2消毒隔离知识培训及职业防护1.是否定期开展消毒隔离技术培训是 否2.抽查工作人员是否掌握消毒隔离知识是 否3.现场工作人员是否正确使用防护用品是 否现场核查工作流程记录及执行情况2.3重点环节消毒隔离执行情况1.现场抽查进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件是否达到灭菌要求。（腹腔镜、关节镜）是 否2 进入人体组织或无菌器官的内镜是否一人一用一灭菌是 否3.抽查
3、进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜（肠镜、胃镜、喉镜）是否按照消毒管理规范进行高水平消毒。是 否4.接触皮肤、粘膜的内镜是否做到一人一用一消毒（如活检钳、导管）是 否5.现场检查内镜及附件用后是否立即清洗、消毒或者灭菌，以及时间是否使用计时器控制是 否6.现场抽查清洗擦干后的内镜是否全部浸没在消毒液中，各孔道是否灌满消毒液，消毒浸泡时间是否足够是 否7.是否存在使用非流动水对内镜进行清洗的现象是 否8.浸泡式内镜使用前是否用无菌水冲洗，去除残留是 否二、消毒供应室核查相应制度（含部门及人员岗位职责）、工作流程、监测记录、单位自查档案3.1管理组织、制度及工作记录1.建筑布局分区及工作流程
4、是否符合有关规定是 否2.是否建立健全岗位职责以及管理制度是 否3.是否具备物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测等制度是 否4.消毒灭菌设备是否有定期校验管理制度是 否5.是否有消毒物品与设备的消毒效果监测制度是 否6.灭菌器是否有每锅的工艺监测、每包的化学监测、每月的生物监测等记录。是 否7.消毒剂是否有化学监测、生物监测记录是 否8.是否有物品消毒灭菌效果监测的记录是 否9.物品的消毒结果不合格是否有整改记录是 否10.是否有污染物品回收与无菌物品发放记录是 否 提供年度培训证明材料；现场核查职业防护情况3.2消毒隔离知识培训及职业防护1.是否定期开展消毒灭菌相关工作培训是 否2.抽查工作
5、人员是否掌握消毒隔离知识是 否3.现场工作人员是否正确使用防护用品是 否核查现场执行情况及监测记录3.3重点环节执行情况抽查1.物品回收、消毒、洗涤、灭菌、储存、发放的条件是否符合要求是 否2.灭菌合格物品是否有专室专柜存放，物品的灭菌标志、灭菌日期、失效日期标识是否符合要求是 否三、注射室、治疗室核查现场执行情况及监测记录1.室内设流动水洗手池、洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等是 否2.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒是 否3.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒是 否4.进入人体组织或无菌器官的内镜一人一用一灭菌是 否5.配药、皮试、胰岛素注射严格执行注射器“一人一针一管一用”
6、是 否6.多剂量用药时、保证“一人一针一管一用”是 否7.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启日期和时间是 否8.灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时是 否9.有消毒、灭菌工作记录是 否10.使用的消毒产品符合国家有关规定是 否11. 开展消毒与灭菌效果检测是 否12.对工作人员开展消毒隔离技术培训是 否四、病原微生物实验室生物安全提供相关备案材料、制度、培训证明、档案等备查1.有二级生物安全实验室 个是 否2.其中经过备案 个3.有生物安全管理制度是 否4.建立实验档案并保存是 否5.从业人员定期培训并考核是 否6从业人员持证上岗是 否7.实验室在明显位置标示的生物危险标识和生物安全实验室级别标志是 否8.实验室门带锁，能自动关闭是 否9.实验室设备配置符合要求（生物安全柜、高压蒸汽灭菌、洗眼器、应急喷淋等）是 否10.实验结束后将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏是 否陪同检查人签名： 卫生监督员签名：检查时间： 年 月 日 年 月 日
