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污染防治设施拆除或闲置申请表 申 请 单 位 （盖章）申 请 日 期 环境保护局制填 表 说 明1、本表由申请单位在污染防治设施拆除或闲置前1个月（特殊情况除外）填写。2、必须用钢笔填写或计算机填写打印，字迹应清楚。3、申请表如填写不下另加页填写。4、申请表一式三份，加盖申请单位公章。5、污染治理设施类别：填废水、废气、固废或噪声等。6、主要治理污染因子一栏废水和废气至少应填报三项。7、拆除或闲置期间污染物排放去向、主要污染因子排放浓度和排放总量一栏，如是燃煤设施需填报煤中硫分和灰分，并附煤质监测报告。8、本页下方方框内内容由市环保局填写。接件时间接件人受理时间受理人取件时间取件人单位名称：联系人电 话传 真污染防治设施名称污染防治设施类别主要治理污染因子设计处理能力和处理效率处理工艺流程和原理拆除或闲置原因、时限拆除或闲置期间污染物排放去向、主要污染因子排放浓度和排放总量拆除或闲置期间可能对环境造成的影响 拆除或闲置期间污染物临时处理措施 拆除或闲置期间环境应急处理措施
