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1、 感染专业医师感染专业医师 议议 抗菌药物管理抗菌药物管理 杨杨 帆帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所 本报告的逻辑起点本报告的逻辑起点 抗菌药物滥用是专业知识不足和社会问题共同作用的结抗菌药物滥用是专业知识不足和社会问题共同作用的结 果 果 抗菌药物滥用是短期 局部利益侵犯长期 社会利益 抗菌药物滥用是短期 局部利益侵犯长期 社会利益 抗菌药物管理主要是一个科学问题抗菌药物管理主要是一个科学问题 行政强力介入是因 行政强力介入是因 为专业团队无力解决制度问题和对抗各种利益力量 为专业团队无力解决制度问题和对抗各种利益力量 作为一个参与抗菌药物管理的感染专业医
2、生 从较宏观作为一个参与抗菌药物管理的感染专业医生 从较宏观 的角度谈体会 思考 的角度谈体会 思考 提提 纲纲 成绩与挑战 成绩与挑战 宗旨和策略 宗旨和策略 科学管理 科学管理 优化品种 优化品种 医院之外 医院之外 成绩成绩 抗菌药物合理应用得到空前重视 抗菌药物合理应用得到空前重视 风气扭转 风气扭转 体系建立 体系建立 医院抗菌药物系统监测 医院抗菌药物系统监测 全国抗菌药物与耐药监测网 全国抗菌药物与耐药监测网 医院多学科管理团队 医院多学科管理团队 感染医师 药师培养和临床微生物室建设得到重视 感染医师 药师培养和临床微生物室建设得到重视 各种培训项目 星火 烽火 监测网 各种培
3、训项目 星火 烽火 监测网 培元计划培元计划 来自2016年4月抗菌药物临床应用监测网统计 数据 抗菌药物临床应用监测数据统计结果 门诊处方抗菌药物使用率 中心成员医院与全部入网医院 2010年 2015年 5 来自2016年4月抗菌药物临床应用监测网统计 数据 抗菌药物临床应用监测数据情况 住院患者抗菌药物使用率 中心成员医院与全部入网医院 2010年 2015年 6 41 9 来自2016年4月抗菌药物临床应用监测网统计 数据 抗菌药物临床应用监测数据情况 7 中心成员医院手术组和清洁切口手术预防用抗菌药物 2010年 2015年 52 8 来自2016年抗菌药物临床应用监测网统计 数据
4、抗菌药物临床应用监测数据情况 中心成员单位抗菌药物使用强度变化 38 0 8 开始抗菌药物临 床应用专项整治 活动 41 1 统计结果 上海市药品集中采购总量上海市药品集中采购总量 年份年份招采总额招采总额 亿元 亿元 抗菌药总额抗菌药总额 亿元 亿元 抗菌药比重抗菌药比重 20092009216 4216 438 438 417 817 8 20102010244 4244 440 840 816 716 7 20112011266 0266 036 636 613 813 8 20122012305 7305 737 237 212 212 2 20132013350 2350 238 8
5、38 811 111 1 20142014339 5339 537 537 511 011 0 林海 上海市医学情报所 待发表资料 问题与挑战问题与挑战 抗菌药物使用量下降更多源自预防用药减少 抗菌药物使用量下降更多源自预防用药减少 治疗性应用不合理仍极为多见 治疗性应用不合理仍极为多见 特殊使用级药物用量不减反升 特殊使用级药物用量不减反升 耐药革兰阴性菌传播给控制抗菌药使用带来极大挑战 耐药革兰阴性菌传播给控制抗菌药使用带来极大挑战 经验治疗药物选择节节升高 经验治疗药物选择节节升高 使用量 医疗费用的大幅增长 使用量 医疗费用的大幅增长 如碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染治疗方案 美罗培南
6、如碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染治疗方案 美罗培南2g 2g q8h q8h 替加环素替加环素100mg q12h100mg q12h 首剂加倍 每天 首剂加倍 每天5DDDs5DDDs 医院之外毫无改观 医院之外毫无改观 例一 抗菌药物的给药方案例一 抗菌药物的给药方案 n n 时间依赖性药物 时间依赖性药物 内酰胺类 应一天多次内酰胺类 应一天多次 给药 给药 n n 已成定论并被传播多年 知晓度高 已成定论并被传播多年 知晓度高 n n 但实际执行极差 但实际执行极差 n n 如何知行合一 如何知行合一 n n 临床药师大有可为 容易评判和干预 临床药师大有可为 容易评判和干预 例二 抗
7、菌药物使用强度例二 抗菌药物使用强度 n n 医院 科室差异 医院 科室差异 n n 甚至同学科病种差异 甚至同学科病种差异 n n 不同品种抗菌药物不同品种抗菌药物DDDDDD设定不合理 设定不合理 氟康唑氟康唑200mg 1DDD200mg 1DDD 念珠菌感染用念珠菌感染用800mg 4DDD800mg 4DDD 改用卡泊芬净 改用卡泊芬净 n n 今后更多关注合理性 今后更多关注合理性 例三 心内膜炎治疗例三 心内膜炎治疗 n n 草绿色链球菌心内膜炎应选青霉素草绿色链球菌心内膜炎应选青霉素GG或头或头 孢曲松联合庆大霉素 孢曲松联合庆大霉素 n n 众多教学医院心内 心外科医生选万古
8、霉众多教学医院心内 心外科医生选万古霉 素 甚至联合碳青霉烯类 素 甚至联合碳青霉烯类 n n 不看本科常见病诊治指南 不看本科常见病诊治指南 例四 头孢菌素皮试例四 头孢菌素皮试 n n 没有科学依据 没有科学依据 抗原不明 无统一方法和判断标准 抗原不明 无统一方法和判断标准 无循证医学证据支持其期预测作用 无循证医学证据支持其期预测作用 阳性率远高于实际过敏率 阳性率远高于实际过敏率 n n 被原来越多推行 甚至写入规章 被原来越多推行 甚至写入规章 n n 这种典型的这种典型的懒政懒政行为危害巨大 行为危害巨大 严重缩窄患者选择 严重缩窄患者选择 抗菌药物升级 碳青霉烯类 万古 抗菌药
9、物升级 碳青霉烯类 万古 大量人力 物力浪费 大量人力 物力浪费 虚假安全感 虚假安全感 n n 药事委员会行动起来 药事委员会行动起来 中心成员单位部分重要抗菌药物使用情况 碳青霉烯类 抗菌药物临床应用监测数据情况 来自2016年4月抗菌药物临床应用监测网统计 数据 p自2010年以来碳青霉烯类药物使用逐年递增 各品种增幅在7 8 26 9 p尤其是2014年和2015年分别涨幅是26 9 和17 0 中心成员单位部分重要抗菌药物使用情况 碳青霉烯类 抗菌药物临床应用监测数据情况 来自2016年4月抗菌药物临床应用监测网统计 数据 16 2010年2011年2012年2013年2014年20
10、15年 消耗量 万DDDs 171 1184 4210 2236 0299 6350 7 占总体构成比 2 02 63 34 04 75 4 使用强度 100 DDDs 人天 1 721 831 852 042 362 61 消耗金额 万元 99807 1 104917 3 120096 0 133151 0 174634 8 194691 8 自2010年以来碳青霉烯类药物使用量逐年递增 增幅在7 8 26 9 2014年和2015年分别涨幅是26 9 和17 0 消耗量 累计DDDs 使用强度逐年增加 增幅在1 1 15 7 其中2014年和2015年分别涨幅是15 9 和10 6 使用强
11、度 提提 纲纲 成绩与挑战 成绩与挑战 宗旨和策略 宗旨和策略 科学管理 科学管理 优化品种 优化品种 医院之外 医院之外 宗旨与策略宗旨与策略 宗旨 宗旨 合理用药 减少滥用 阻遏耐药 合理用药 减少滥用 阻遏耐药 改进医疗质量与安全 改进医疗质量与安全 安全 有效 经济地治疗患者 安全 有效 经济地治疗患者 不是为了检查 评比 不是为了检查 评比 策略 策略 借助行政力量的推动 借助行政力量的推动 感控与抗菌药管理并重 感控与抗菌药管理并重 科学 务实 力争长效 科学 务实 力争长效 抗菌药物滥用与细菌耐药恶性循环抗菌药物滥用与细菌耐药恶性循环 耐药菌出现耐药菌出现 与广泛传播与广泛传播
12、抗菌药物抗菌药物 过度使用过度使用 打破打破恶性循环恶性循环 耐药菌出现耐药菌出现 与广泛传播与广泛传播 抗菌药物抗菌药物 过度使用过度使用 抗菌药物抗菌药物 合理应用合理应用 改进院感改进院感 防控措施防控措施 管理体系管理体系 n n 多部门合作 各尽所长 分散压力 多部门合作 各尽所长 分散压力 医务处 医务处 药剂科 药剂科 感染 感染 呼吸 呼吸 ICUICU等等专业医师 后两者非长远之计 专业医师 后两者非长远之计 院感科 院感科 信息科 质控部门 信息科 质控部门 n n 行政行政支持与专业决策 支持与专业决策 行政尊重 支持专业决定 行政尊重 支持专业决定 专家不出馊主意 不误
13、导管理部门 专家不出馊主意 不误导管理部门 体系建设误区 n n 单一部门独揽 单一部门独揽 n n 过多在意谁主导 过多在意谁主导 n n 专业管理人员能力与权力不匹配 专业管理人员能力与权力不匹配 先能力 再权力 先能力 再权力 You canYou can you upyou up n n 行政过于强势 行政过于强势 n n 烦琐哲学 文牍主义 形式主义 如分级管烦琐哲学 文牍主义 形式主义 如分级管 理中的所谓自动审核 理中的所谓自动审核 提提 纲纲 成绩与挑战 成绩与挑战 宗旨和策略 宗旨和策略 科学管理 科学管理 优化品种 优化品种 医院之外 医院之外 科学与政策依据科学与政策依据
14、 科学依据 科学依据 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 是最高科学依据 但偏重原则是最高科学依据 但偏重原则 而非具体临床诊治指南 而非具体临床诊治指南 各类感染的国 内外诊治各类感染的国 内外诊治指南是重要参考指南是重要参考 但要注意地区流行 但要注意地区流行 病学差异和指南质量问题 病学差异和指南质量问题 政策依据 政策依据 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 具最高行政权威 规章 具最高行政权威 规章 各年度全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 各年度全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 与与 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应
15、抗菌药物临床应 用管理办法用管理办法 等冲突的指南 临床路径均应修正 等冲突的指南 临床路径均应修正 改进方向改进方向 n n 深度 形式深度 形式 内涵 内涵 行政办法行政办法 科学 指导原则 科学 指导原则 临床指南临床指南 指标指标 合理 合理 仍是漫漫长路仍是漫漫长路 纠正错误认识 做法 纠正错误认识 做法 优化品种优化品种 减少特殊使用级药物使用 减少特殊使用级药物使用 n n 广度 广度 二级 一级医院 民营医院 二级 一级医院 民营医院 非中心城市 县城和农村 非中心城市 县城和农村 n n 持久性 如何制度化 常态化 持久性 如何制度化 常态化 专业队伍建设是关键 n n 普及
16、教育作用有限普及教育作用有限 不可能各专科医生都精通 不可能各专科医生都精通 感染病诊治和抗菌药物合理应用 感染病诊治和抗菌药物合理应用 n n 感染专业临床医师 感染专业临床医师 目前多数从事肝炎等诊治 目前多数从事肝炎等诊治 从事细菌 真菌感染诊治医师严重缺乏 从事细菌 真菌感染诊治医师严重缺乏 需要转型 能力建设极为紧迫需要转型 能力建设极为紧迫 培元计划 培元计划 n n 其他专业医生 呼吸 重症等 负责全院感染其他专业医生 呼吸 重症等 负责全院感染 病诊治有不足 病诊治有不足 细菌真菌感染诊治培训 培元计划 国家国家卫生卫生计生委医政医管局委托 计生委医政医管局委托 医院管理研究所组织 医院管理研究所组织 理论 理论 1 1周 和实践 周 和实践 3 63 6个月 培训 个月 培训 网站网站 http peiyuan orghttp peiyuan org 微微信公众号信公众号 培元计划培元计划 27 对培元学员及其领导的期待对培元学员及其领导的期待 期待培元学员 期待培元学员 如星火燎原 主动带动本院 本地区提高 在感染病MDT 学术沙龙 专门微信群等 期待学员所在医院期
