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1、三甲医院评审内容培训 杨鲤光 目 录 一 应急管理 二 医院服务 三 手术安全核查 四 手术治疗管理与持续改进 应急管理 1 了解应急预案的各项规 章制度 制度 汇编 中 2 科室每年组织 一次防灾演练 如火 灾 停电 突发传 染病 发生医患纠纷 等 科室要有记录 教本 照片 签到 等 3 科室人员掌握应急技能与防灾技能 要有培训试 卷及记录 医院 服务 科室有重点病种的急 诊抢救流程与职责 各科室根据各自病种 制定本科室的 普外一科急危重症抢 救流程 doc 科室医务人员熟知科 室重点病种抢救流程 与职责 角色 科室人员熟知急诊患者入院 流程普外一科急危重症抢救 流程 doc 手术安全核查
2、术前准备 手术室及介入科医务人员知晓并执 行 围手术期管理制度 docx 完善检查 风险及病情评估 知情 同意后手术 手术安全核查 手术部位识别标识 知晓手术部位识别标识 制度及手术 部位标识 流程手术部位标识 制度 docx 重点是科室那些手术需要标识 标记时间 方法 实 施者等 如双侧 多层结 构 多平面手术等 送达手术室前标识 完毕 手术安全核查与风险评 估 手术科室人员知 晓并执行 手术 安全核查制度 及 手术风险评 估制度 三步安全核查 手术三步安全核 查 docx 切开皮肤前再次 核查 并完整填 写安全核查项目 手术治疗管理与持续改 进 一 手术分级管理 有手术 医师分 级授权 管
3、理制度 与规范 性文件 科室有每 位医师 的资质 与手术 权限 有定期手 术医师 能力评 价与再授 权医疗 技术临 床应用 管理制 度 docx 手术治疗管理与持续 改进 二 患者术前评估与术前讨论 术前讨论 制定手术 计划及方 案 履行知情 同意知情 同意的要 求 docx 一 知晓 患者病情评估制度 及 病历 讨论制度 二 规范 完整的病例讨论 术前讨论 制度 doc 1 为每位手术患者制订手术治疗计划或 方案 2 手术治疗计划记录于病历中 包括术 前诊断 拟施行的手术名称 可能出现的问 题与对策等 3 根据手术治疗计划或方案进行手术前 的各项准备 手术治疗管理与持续 改进 三 非计划再次
4、手术 有 非计计划再次手术术 的监测监测 原因分 析 反馈馈 整改和控制体系 有单单独记记 录录本 将控制 非计计划再次手术术 作为对为对 手术术科 室质质量评评价的重要指标标 把 非计计划再次手术术 指标标作为对为对 手术术医 师资师资 格评评价 再授权权的重要依据 对对科室人员员进进行培训训并记录记录 手术治疗管理与持续改进 四 其他 重大手术报术报告审审批 制度 docx 急诊诊手术术管理制 度 docx 手术预术预防性抗菌药药 物临临床应应用制度 根据病历书历书写规规范 完成手术记录术记录 及术术 后首程 手术标术标本管理制度 与流程 doc 制定术术后医疗疗 护护理 计计划 合适时间时间 病情 再评评估 制定术术后康 复 再手术术 放化疗疗 等 术术后并发发症的风险风险 评评估及预预防措施 docx 科室成立质质量安全 管理小组组并有活动动 记录记录 医院对对手术术科室有 质质量与安全指标标 科室定期评评价 并 显显示持续续改进进措施
