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1、 河 北 省 社 会 保 障 卡 申 领 登 记 表花名册序号: 打印日期:单位编号 单位名称个 人 资 料姓 名姓 名性 别公民身份号码出生日期民 族以上为基本资料栏目,请注意认真填写。联系电话 (含区号) 手机号码:(贴照片)2 寸免冠白底彩照通讯地址 特殊人群标志编码:邮政编码 户口所在地电子邮箱 户口性质请 认 真 核 对 、更 正 、补 充 以 上 个 人 信 息 ,并 同 意 用 于 办 理 相 关 银 行 卡 。 申 领 人 (签 名 ): 年 月 日说明:1.本表是发放河北省社会保障卡的原始依据,申领人必须认真核对并提供真实有效的资料,因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。2
2、.申领人必须认真核对已打印的个人资料。 3.申领人须提供 2 寸近期免冠白底彩色电子相片,并粘贴于相片框内。4.据组通字200641 号文,出生日期档案记载与户籍登记不一致的,应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。5.特殊人群标志编码:A 离退休人员 B 失业人员 C 伤残人员 D 低保人员6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。7.通讯地址填写要求。城镇格式为:行政区划名称+门牌号+栋-单元-号;农村地址填写格式为:行政区划名称+村+详址8.确认无误,由申领人签上名字和日期。9.由单位负责审核以上信息,准确无误后盖章。 经审核,以上资料真实无误(单位盖章确认)审核人:(签章)信息检索码:身份证复印件正面粘贴处(不得超出本框)身份证复印件背面粘贴处(不得超出本框)